短节段后路腰椎融合术中静脉使用氨甲环酸的疗效及安全性的meta 分析

谢家豪 郭海威 王羽丰 陈博来 傅妙玲 杨清淇

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510000；2.广东省中医院骨一科，广东广州 510000；3.广东省梅州市中医医院耳鼻喉科，广东梅州 514000；4.广州医科大学第二临床医学院，广东广州 510000

后路腰椎椎间融合术是目前临床中治疗腰椎退行性疾病应用最广且有效的手段。然而，由于腰椎手术时间较长，使得围手术期大量失血的风险增加，往往伴随着较高的输血率。手术中出血增加可导致手术区域视野不清晰，增加术中低血压、感染、贫血等风险，而输血也可能会导致一些并发症，如溶血反应、电解质紊乱、凝血障碍和感染性疾病传播[1-3]。而氨甲环酸作为一种广泛应用于临床的止血药物，通过占据纤维蛋白溶酶原的赖氨酸结合位点，从而抑制纤维蛋白分解，达到止血效果[4-5]。一些meta 分析显示，氨甲环酸在冠脉手术、髋关节或膝关节置换术、脊柱侧弯、创伤手术中具有显著的止血效果[6-9]。目前已有研究报道氨甲环酸在后路腰椎融合术中止血效果好，安全性佳[10-12]，但对于氨甲环酸在短节段后路腰椎融合术中的作用的研究病例数普遍较少，尚缺乏指南共识，存在争议。因此，本研究旨在评估在短节段后路腰椎融合术中静脉使用氨甲环酸的疗效及安全性，为脊柱外科医师临床应用提供更多的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

计算机检索PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、Wanfang 数据库。检索时限为建库至2020 年12 月。英文检索词：“tranexamic acid，TXA，lumbar fusion，posterior lumbar interbody fusion，spinal surgery”。中文检索词：“氨甲环酸、腰椎融合”。

1.2 文献纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）；②因腰椎退行性疾病接受后路腰椎融合术；③手术节段≤2 个腰椎节段；④干预措施：实验组为静滴氨甲环酸，对照组为静滴生理盐水；⑤结局指标包括总失血量、术中出血量、术后引流量、输血率、深静脉血栓事件发生率中的1 项或者多项。

1.2.2 排除标准 ①病例报道、综述、动物或尸体研究、队列研究、回顾性研究；②研究对象患有凝血功能障碍或血液系统相关性疾病的研究；③无法获取完整数据的研究；④重复发表的研究。

1.3 文献筛选与资料提取

由两名研究员独立筛选文献并提取数据，交叉核对，遇到分歧时进行讨论解决或征求第三方意见解决。本研究数据提取内容包括研究者信息、发表年份、研究类型、研究对象人数及基线特征、干预措施及结局指标等。

1.4 文献质量评价

由两名研究员使用改良Jadad 量表及Cochrane协作网提供的RCT 偏倚风险评价标准进行评分。改良Jadad 量表包括随机序列的产生、随机化隐藏、盲法等4 个方面，总分4～7 分视为高质量，1～3 分视为低质量。RCT 偏倚风险评价标准包括随机分配、分配隐藏、盲法等7 个项目，每个项目的风险程度包括低风险、未知风险、高风险。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3 软件进行统计分析。对于二分类变量和连续型变量分别采用比值比（odds risk，OR）和均数差（mean difference，MD）表示，均采用95%置信区间（CI）。异质性使用χ2检验和I2值进行评价，当I2≤50%P 值范围时，提示异质性不明显，采用固定效应模型；当I2＞50%P 值范围时，提示明显异质性，采用随机效应模型。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

经全面检索数据库，获得文献897 篇，经初筛、复筛后，最终纳入6 篇文献[13-18]，文献筛选流程见图1。纳入的6 篇文献的偏倚风险图和偏倚风险总结图见图2，所有的研究均未选择性报道结果。

图1 文献筛选流程图

图2 纳入研究偏倚风险图和偏倚风险总结图

2.2 纳入文献的基本特征

纳入的6 篇文献[13-18]中共包含557 例患者，其中实验组318 例，均予静滴氨甲环酸，对照组239 例，均予等量等速生理盐水静滴，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 meta 分析结果

2.3.1 两组围手术期总失血量比较 5 篇文献[13，15-18]比较了总失血量，异质性检验提示轻度异质性（P=0.10，I2=44%），采用固定效应模型，结果显示：实验组总失血量低于对照组，差异有统计学意义（MD=-280.88，95%CI：-309.18，-252.59，P ＜0.000 01）。见图3。

图3 两组围术期总失血量比较森林图

2.3.2 两组术中出血量比较 6 篇文献[13-18]均比较了术中出血量，异质性检验提示高度异质性（P ＜0.000 01，I2=92%），采用随机效应模型，结果显示：实验组术中出血量低于对照组，差异有统计学意义（MD=-73.34，95%CI：-128.52，-18.15，P=0.009）。见图4。

图4 两组术中出血量比较森林图

2.3.3 两组术后引流量比较 6 篇文献[13-18]均比较了术后引流量，异质性检验提示高度异质性（P ＜0.000 01，I2=98%），采用随机效应模型，结果显示，实验组术后引流量低于对照组，差异有统计学意义（MD=-150.29，95%CI：-211.48，-89.10，P ＜0.000 01）。见图5。

图5 两组术后引流量比较森林图

2.3.4 两组输血率比较 4 篇文献[15-18]比较了输血率，异质性检验提示无异质性（P=0.63，I2=0%），采用固定效应模型，结果显示：实验组输血率低于对照组，差异有统计学意义（OR=0.32，95%CI：0.19，0.52，P ＜0.000 01）。见图6。

图6 两组输血率比较森林图

2.3.5 两组深静脉血栓事件发生率比较 6 篇文献[13-18]均比较了深静脉血栓事件发生率，异质性检验提示无异质性（P=1.00，I2=0%），采用固定效应模型，结果显示：两组深静脉血栓事件发生率比较，差异无统计学意义（OR=0.19，95%CI：0.03，1.11，P=0.06）。见图7。

3 讨论

氨甲环酸作为一种广泛应用于临床的止血药物，已于2011 年列入世界卫生组织基本药物标准清单[19]，其良好的止血效果及安全性已在多种外科手术中得到证实[6-12]。本研究共纳入6 篇文献共计8 项随机对照试验研究，meta 分析结果显示，氨甲环酸能够显著减少短节段后路腰椎融合术围手术期的总失血量、术中出血量、术后引流量，这与Bai 等[20]、Gong 等[21]的研究结论基本一致。越来越多的证据表明，静滴氨甲环酸在后路腰椎融合术降低围手术期失血量方面效果明显。有研究显示氨甲环酸只是抑制伤口中的纤维蛋白溶解，并不增加深静脉血栓形成的风险[22-23]。本研究中所有的实验组均没有报告深静脉血栓形成事件，这与目前许多研究关于术中使用氨甲环酸不增加血栓形成风险的结论相符合，因此也证实了在短节段后路腰椎融合术中静滴氨甲环酸的安全性。

文章的局限性：①因文章严格限制了纳入研究为短节段后路腰椎融合术的RCT，故纳入研究仅6 篇，共557 例研究对象，样本量较小，尚需更多的大样本、多中心的RCT 来验证其疗效及安全性；②文章中的两个结局指标如术中失血量和术后引流量存在较大的异质性，这与纳入各个文献中氨甲环酸的使用剂量和维持剂量并不一致有着一定的关系；③一些文献随访时间不够长，部分深静脉血栓、癫痫发作或加重和视觉受损等并发症可能并未被发现[24-25]。

综上，在短节段后路腰椎融合术中静滴氨甲环酸疗效明确且安全性佳，但由于本研究纳入的病例数较少，需要更多高质量的RCT 予以验证。