基于宏观与微观辨证相结合的“眼底脏腑辨证”探讨眼底视网膜病变

陆秉文 谢立科 吴改萍 赵 健 袁 航

1.香港大学眼科系，香港 999077；2.中国中医科学院眼科医院眼科，北京 100000

眼底视网膜病变是常见的致盲性眼病之一，发病机制复杂。古代由于无法窥见眼底，中医眼科“五轮学说”对眼底病的指导意义比较局限，使中医药对眼底视网膜病变的治疗效果欠佳。而近年来，现代视网膜成像技术的迅猛发展使眼底病微观辨证成为可能。本文将简述现代眼底病微观辨证体系，并探讨基于宏观与微观辨证相结合的“眼底脏腑辨证”在眼底视网膜病变中的作用及对临床的指导意义。笔者认为，这种将传统宏观辨证与现代微观辨证相结合的综合诊疗模式，有助于在中医眼科临床实践中把握核心病机，进行精准治疗。

1 宏观辨证与中医眼科五轮学说

宏观辨证和整体观念是中医学的核心内容，中医眼科“五轮学说”是在两者相结合的基础上形成的特色理论体系。轮，比喻眼球形圆且转动灵活如车轮。五轮即为轮的五个部分，由外至内分为肉轮（胞睑）、血轮（两眦）、气轮（白睛）、风轮（黑睛）和水轮（瞳神）。五轮分属五脏，五脏有病必表现于轮。眼底属于瞳神范畴，在五轮学说中“瞳神属肾”，但其对眼底视网膜病变辨证治疗的指导意义相对比较局限，明显约束了眼底病的中医药治疗思路。因此，结合现代医学技术发展五轮学说值得重视，也是必然的趋势。

2 眼底微观辨证的现代检测手段

“微观辨证”的概念是沈自尹院士于1986 年首次提出的[1]，后被众多学者进一步研究并进行理论体系的扩展[2]。国医大师邓铁涛将中医治未病理念与现代预防医学思想、传统宏观辨证和现代微观辨证相结合，首次提出了五诊十纲理论[3]，指出应结合现代科学技术去发扬中医学。现代视网膜成像技术的不断发展极大地扩展了中医眼科“望诊”范围，也使眼底微观辨证成为可能。后代中医眼科医家、学者促进了五轮学说、八廓学说等的深入研究和“六经辨证”[4]、“内五轮”假说[5]等新观点的提出，极大地丰富了眼底微观辨证的体系研究。现就眼底病微观辨证的现代检测手段进行简单介绍。

2.1 激光眼底照相技术

激光眼底照相技术使用不同波长的多种激光同时扫描，可获得视网膜不同层次解剖结构和病理特点（出血、渗出、水肿等）的眼底成像[6]，可对应不同脏腑进行辨证分析。短波长的蓝激光穿透力弱，用于观察浅表视网膜结构，即视网膜神经纤维层和视网膜血管网（属肝）；中波长绿激光穿透力适中，常用于观察黄斑区整体视网膜结构（属脾）；红激光穿透力强，用于观察深层视网膜结构，即视网膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）层（属肾）；红外光可穿透更深层的组织，用于观察脉络膜结构（属心）。

2.2 光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）

OCT 是一种三维成像模式，能够以非侵入性的方式获得高分辨率的视网膜横截面重建图像，并以自动化分层技术显示视网膜断层显微结构[7]，亦可对应不同脏腑进行辨证分析。玻璃体及玻璃膜结构有无玻璃膜疣或玻璃体后脱离等可反映肺功能；视网膜神经纤维层厚度可反映肝功能；黄斑区视网膜全层结构及厚度可反映脾脏中所藏精微及功能；深层视网膜结构及脉络膜层的清晰显示则可分别反映肾及心功能情况。

2.3 光学相干断层扫描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）

OCTA 是视网膜脉络膜血管疾病诊疗的重要工具，具有非侵入性、高分辨率，可对活体组织视网膜脉络膜微血管循环进行成像，对玻璃体视网膜交界面、浅层视网膜血管网、深层视网膜血管网、外层视网膜无血管区、脉络膜毛细血管层及视盘区域视网膜脉络膜进行逐层观察[8]，亦可对应五脏进行辨证分析，对视网膜血流密度、无灌注区大小、黄斑中心凹无血管区等参数进行量化[9-10]。

2.4 微视野计

微视野计是评估黄斑区微小视功能变化的可靠检查，具有无创伤、快速、精确、可靠的特点，并可同时将眼底彩照与视野变化匹配，使黄斑区视网膜光敏感性的功能变化与眼底结构位置形成精确对应[11-12]，主要反映脾脏中所藏精微及功能。

2.5 视觉电生理检查

视觉系统的临床电生理检查包括全视野视网膜电图（electroretinogram，ERG）、图形ERG、多焦ERG、眼电图和脑皮层产生的视觉诱发电位等一系列非侵入性检测，采用在眼球表面、眼眶周围皮肤或头皮安装电极等手段，记录视觉系统产生的电位变化，为临床提供视觉系统不同位置细胞类型的相关功能[13]，主要对应反映脾、肾及肝功能。见表1。

表1 视觉电生理检查

2.6 多组学分析

随着高通量测序、质谱法以及计算机科学和算法的发展，组学数据研究的障碍逐渐消除，对视网膜疾病的探索有了更广阔的空间[14]。近年来，微生物群与眼部疾病之间的联系正在建立，肠道菌群作为人体内环境的主要成员，对营养物质代谢、免疫等方面起着极其重要的作用。目前越来越多的学者正在评估肠道菌群在复杂视网膜疾病中的作用，随着人们对肠道菌群和眼底视网膜病变关系研究的深入，眼底脏腑辨证（主要对应反映脾功能）和整体观念指导下的中医药治疗将会发挥越来越重要的作用[15]。

3 基于宏观与微观辨证相结合的“眼底脏腑辨证”在眼底视网膜病变中的作用及对临床的指导意义

采用现代视网膜成像技术、现代生物技术及分析方式，可使眼底视网膜病变的诊疗标准化、规范化、微量化，更客观地指导中医眼科辨证论治，把握核心病机。因此，基于宏观与微观辨证相结合的“眼底脏腑辨证”有望成为现代中医眼科眼底病临床诊疗新体系，为目病从脏腑论治提供理论依据，见图1。在中医眼科临床实践中，如何运用该体系指导眼底视网膜病变的临床诊疗，本文将通过部分常见眼底病加以具体说明。

图1 基于宏观与微观辨证相结合的“眼底脏腑辨证”

3.1 年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD）

AMD 又称老年性黄斑变性，是我国50 岁以上人群不可逆盲的首要原因。本病的病因存在多种学说，如老龄化学说[16]、新生血管化学说[17]、免疫炎性学说[18]、脂质过氧化学说[19]等，但目前尚无一种有效疗法能早期干预或治疗AMD。中医认为，人衰老的过程基本遵循如下规律：脾虚、肺虚、肾虚、肝虚、心虚，即中医五行学说的“母虚损其子”。“黄斑属脾”[20]，长期过度思虑忧思伤脾，进而在黄斑区各组织结构中出现病理性、功能性改变。微视野测量是AMD 患者中心视野检测的金标准，可早期发现黄斑区光敏度异常，而多焦ERG 在AMD 等黄斑疾病的早期发现、诊断和病情监测中也有特殊的价值。更有学者将多焦ERG 应用于AMD 中医证型的研究中，以挖掘AMD 中医证型的客观敏感指标[21]。年老精亏，先天、后天之精不足，进而先后出现玻璃膜（属肺）的损害（增厚、变性、破裂），导致RPE（属肾）的病变。激光眼底照相对于早期发现玻璃膜疣病变并及时进行治疗具有十分重要的作用。通过激光眼底照相的红外光模式，可在不用任何对比剂的情况下，通过高对比度清晰成像，立体呈现出深层视网膜、RPE 及脉络膜结构。已有学者证实了激光眼底照相作为一种非侵入性的检查方法，在监测AMD玻璃膜疣中的有效性[22]。随着病情进展，视网膜（属肝）、脉络膜（属心）亦出现相应病变，此时OCT 及OCTA在对AMD 诊治及病情监测中的价值凸显。OCT 可以显示AMD 中不同的病理损害特征，并进行深层次的定位，且不受渗出性AMD 少量出血影响，能清楚显示视网膜的细微结构，同时可以检查黄斑部囊样水肿、出血等相关病变，并能测量出该处视网膜组织的厚度。近年来有学者分析AMD 患者中医证型与OCT 黄斑厚度的相关性，初步探讨了OCT 在AMD 诊治及病情监测中的价值[23]。脾虚证被认为是视网膜新生血管、视网膜下新生血管最主要的证型，并认为这与脾虚所致血失其气摄、血行瘀滞相关。因此，OCTA 对黄斑疾病有着更高的诊断价值，尤其是在AMD 的诊断上有着特殊的优势。渗出型AMD，OCTA 可以通过不同模式很好地区别累及外层视网膜的典型性和隐匿性脉络膜新生血管，并可定量分析其血流面积；萎缩型AMD，黄斑区出现萎缩，其对应的脉络膜血流量也随之减少，这一改变可以通过OCTA 来反映。此外，由于AMD 是遗传因素、环境影响、营养失调、免疫炎症等多种因素复合作用的结果，肠道菌群分析亦对其病机确立、病情监测有重要的价值。Rowan 等[24]研究观察到高含糖量饮食小鼠比低含糖量饮食小鼠更易发展成萎缩性AMD，肠道菌群组成和代谢活动在这两种小鼠之间明显不同。微生物代谢产物血清素和其他几种微小代谢物与视网膜损伤程度成负相关，也支持“肠-视网膜轴”是饮食和AMD 之间作用关系的桥梁。因此，对于AMD 的诊治，应通过现代视网膜成像方法，重点观察黄斑区视功能状况，密切观察视网膜、脉络膜结构及血流变化，考虑从健脾、固肾、补肺入手“个体化”治疗，来减少或延缓病变的发展。

3.2 视网膜静脉阻塞（retinal vein obstruction，RVO）-黄斑水肿（macular edema，ME）

RVO 是仅次于糖尿病视网膜病变的第二大致盲性视网膜疾病，ME 是RVO 最常见的并发症，也是引起视力障碍的主要原因。RVO 在中医属于“暴盲”范畴，基本病机是血瘀。脉络瘀阻，多与七情、饮食、劳累、热病、痰火有关，病位在视网膜、脉络膜，内应于心、肝、脾、肾诸脏，其辨证要点主要与气、血、津、液相关[25]。中医学认为，气为血之帅，血为气之母，气血同源，精血同源。气滞则津血运行受阻，气虚则津血生化乏源；气不行津，津液聚而生痰，阻遏气机，使血不能正常运行形成瘀血；血行不畅，津液无法正常气化，凝而生痰，痰瘀互结致使眼部功能受损。因此，对于RVO 的辨证及病情监测，通过现代检测方法了解气血运行情况、黄斑区功能情况至关重要。RVO-ME 眼底表现为出血、水肿、渗出，可由裂隙灯（配合前置镜或90D 透镜）直接观察；OCT 能准确判断视网膜水肿情况及程度（属脾）；OCTA 检查则可清晰反映患者视盘表面毛细血管、视网膜浅层、深层血管（属肝）及脉络膜血管（属心）情况，且可反映黄斑拱环变形、破坏甚至消失（属脾），提示视网膜血管屏障破坏（RVO 缺血缺氧后血管内皮损伤）；微视野及多焦ERG 检查及可准确反映视网膜后极部黄斑区（属脾）的视功能，且多焦ERG 能定量地检测出黄斑功能受损程度，并能有效地体现弥漫性ME 和黄斑囊样水肿的特点及差异。笔者认为从功能特点的角度来分析黄斑区视功能损伤，八廓学说无疑更具有正确性和先进性，因此结合大量临床实践后提出了“黄斑八廓”假说[26]。结合该假说及微视野检查，进行眼内黄斑区域视功能损伤评估时可直接定位，并则之脏腑，辅助判断病之寒热虚实、病程之长短、病情之变化、转归及预后，便于对RVO-ME 做出具体准确的定位定性判断。

综上，基于宏观与微观辨证相结合的“眼底脏腑辨证”是根据中医眼科临床实践需求提出的新思维方法。该辨证体系的运用有助于提高对眼底视网膜病变的认识和临床诊疗水平。当然，以上解读仅为笔者一家之言，希望以此为引玉之砖，启发思路及探讨。