小针刀治疗Ⅱ、Ⅲ期拇指狭窄性腱鞘炎的临床效果

刘奇奇 龚悦诚 朱俊琛

1.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230031；2.安徽中医药大学第二附属医院骨伤一科，安徽合肥 230038

拇指狭窄性腱鞘炎，又称“扳机指”，是骨伤科的常见病与高发病之一，多因拇长屈肌腱与纤维鞘管反复摩擦及劳损后产生慢性无菌性炎症，纤维管变窄，阻力增加，伸屈疼痛、弹响或绞锁等症状[1]。本病高发于50～60 岁女性[2]。孙康等[3]将本病按症状轻重分为三期，其中Ⅱ、Ⅲ期患处在疼痛、活动受限的基础上可触及结节、弹响甚至绞锁。采用小针刀治疗本病可明显改善患者的关节功能活动，疗程短、创面小且便捷[4]。因此本研究对采用小针刀治疗的Ⅱ、Ⅲ期拇指狭窄性腱鞘炎临床效果进行观察。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2019 年11 月至2020 年11 月于安徽中医药大学第二附属医院骨伤一科就诊的拇指狭窄性腱鞘炎患者60 例，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各30 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

根据《中医病证诊断疗效标准》[5]中狭窄性腱鞘炎的诊断标准。①有长期手部劳损病史，累及拇、中、环指，尤其女性及手工劳动者；②手指晨僵、疼痛或劳累后加重；③掌指关节处压痛，可触及结节，拇指伸屈活动受限，出现弹响甚至绞锁。Ⅰ期：患指仅为晨僵，局部疼痛、压痛；Ⅱ期：除局部压痛外，还可触及结节，但可自行伸屈动作；Ⅲ期：在Ⅱ期的基础上出现局部结节增大，指间关节频繁绞锁与弹响，患指需被动完成

伸屈动作[3]。

1.3 纳入标准

①符合此病Ⅱ、Ⅲ期的诊断标准；②同意接纳本研究治疗方法，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①施术部位皮肤感染、骨折、瘢痕；②合并有重度凝血障碍、血糖控制不佳、严重心脑血管疾病；③对皮质激素过敏；④既往有小针刀治疗史，或目前正参与其他科研项目的临床实验。

1.5 治疗方法及随访

两组治疗针具及药品：采用北京华夏小针刀医疗器械厂汉章牌小针刀，规格为0.6 mm×40 mm；2 ml 注射器；2%利多卡因注射液[遂成药业股份有限公司，批号：20190816，规格5 ml∶0.1 g]；倍他米松注射液[杭州默沙东制药有限公司，批号：20180917，规格（5+2）mg/ml]。体位：取坐位或仰卧位，掌心向上，拇指伸直外展。

观察组采用小针刀松解治疗。术者触及硬结并沿拇长屈肌腱方向划线做标记，常规消毒后，抽取利多卡因2 ml 在标记点行局部麻醉。操作：术者寻求硬结及弹响卡压部位；在标记点垂直进刀，感到阻力后即到达腱鞘表面，再刺入鞘内，有落空感时，可稍屈伸拇指并沿肌腱向近侧和远侧切开增厚、狭窄的腱鞘，刀刃保持在腱鞘正中剥离。松解过程中可闻及剥离腱鞘的声音，当阻力消失，患者拇指屈伸无绞锁及弹响，被动活动无卡压，说明松解已彻底。术毕，按压并包扎伤口，嘱患者24 h 内减少活动，保持敷料干燥。1 次/周，治疗1 周。

对照组采用局部封闭治疗。定位及消毒同治疗组，术者抽取2%利多卡因1.5 ml 及倍他米松0.5 ml 直刺入皮肤，并将药物注入鞘内，可见拇指指腹处发白。术毕，按压并包扎伤口，嘱患者24 h 内减少活动，保持干燥。疗程同观察组。两组治疗后经医嘱及电话告知其3 个月后至科室随诊。

1.6 观察指标及疗效判断

1.6.1 视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）记录两组治疗前、治疗后1 d 及治疗后3 个月的主观疼痛程度。共10 分，分数越大，疼痛程度越强。

1.6.2 Quinnell 分级法[6]评分 Ⅰ级：手指活动无明显疼痛。Ⅱ级：手指屈伸尚可，偶有疼痛。Ⅲ级：手指屈伸明显受限，且有卡顿感。Ⅳ级：偶有绞锁，主动活动不受限。Ⅴ级：绞锁明显，常处于被动屈伸位。根据分级不同依次记1～5 分，得分越高，功能越差。

1.6.3 拇指关节活动度 采用方向量角器，嘱患者屈伸掌指关节，以伸直记为0°，令患者屈曲拇指，直至屈曲最大程度，测量并记录受试者拇指关节活动度，其中屈曲为0°～90°，活动度数越大，掌指关节功能越好[7]。

1.6.4 临床疗效判定 参照中国中医研究院[8]及《手外科学》标准[9]。治愈：①拇指疼痛及屈伸受限消失；②掌指关节处结节消失；③无明显局部压痛；④主动伸屈手指无弹响发生；⑤被动屈伸患指不引起或加重疼痛。好转：①手指稍疼痛，伸屈稍受限；②掌侧结节明显缩小；③局部轻压痛；④患指屈指力量略减弱；⑤患指被动活动正常。未愈：症状无改变。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，各时间点间评分比较采用重复测量方差分析，计数资料采用例数表示，组间比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月VAS 评分比较

两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月VAS 评分的组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：治疗后1 d及治疗3 个月后两组VAS 评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：治疗3 个月后观察组VAS 评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月VAS 评分比较（分，）

表2 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月VAS 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与同期对照组比较，bP ＜0.05。VAS：视觉模拟评分法

2.2 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月Quinnell 分级法评分比较

两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月Quinnell 分级法评分的组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：治疗后1 d 及治疗3 个月后两组Quinnell 分级法评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：治疗3 个月后观察组Quinnell 分级法评分低于同期对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月Quinnell 分级法评分比较（分，）

表3 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月Quinnell 分级法评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与同期对照组比较，bP ＜0.05

2.3 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月拇指活动度比较

两组治疗前后及治疗后1 个月拇指活动度的组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（P ＜0.05）。进一步两两比较，组内比较：治疗后及治疗1 个月后两组拇指活动度均高于治疗前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。组间比较：治疗1 个月后观察组拇指活动度高于同期对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月拇指活动度比较（°，）

表4 两组治疗前、治疗后1 d 及3 个月拇指活动度比较（°，）

注：与本组治疗前比较，aP ＜0.05；与同期对照组比较，bP ＜0.05

2.4 两组治疗后3 个月临床效果比较

治疗后3 个月观察组临床效果优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表5。

表5 两组治疗后3 个月临床效果比较（例）

3 讨论

中医认为拇指狭窄性腱鞘炎属于“筋痹”范围，《素问·屡论》：“宗筋，主束骨而利机关。”病因为外伤或长期劳损致筋脉闭阻，气血运行不畅，复感外邪，风寒湿夹杂，致经络不通。肝主筋，肾主骨，肝气不疏，气机不畅致经筋失养；肝肾同源，筋病日久及骨，故出现筋骨损伤。现代医学认为拇指狭窄性腱鞘炎是因外伤、机械性摩擦而引起的慢性无菌性炎症改变[1]。税云华等[10]认为，屈指肌腱腱鞘炎是一种软骨化生的病理特征病变。张横滔等[11]提出鞘管内支持韧带的挛缩，卡压鞘管纤维导致局部鞘膜增厚形成硬结。鞘管内肌腱反复摩擦，炎症渗出增多，间隙变窄，便会出现绞锁的症状。

目前治疗本病主要以局部封闭[12]、针刀松解及手术治疗[13]为主，另有超声引导下松解[14-16]、中药熏洗[17]、体外冲击波、经皮内镜联合勾刀[18]等。石惠文等[19]认为，封闭可改善拇指末梢血液循环，促进炎症吸收，减轻水肿，且有镇痛作用，但单纯局部封闭对重度腱鞘炎效果不理想。王天亮等[20]认为传统手术易损伤神经及肌腱，风险较高。朱俊腾等[21]研究发现封闭能快速消炎消肿，减轻鞘内压力，但无法改善狭窄的腱鞘，近期效果明显，远期疗效较差，且易复发。王宝剑等[22]发现小针刀能松解并剥离鞘内瘢痕组织，改善并恢复拇指屈伸功能。王利刚等[23]发现小针刀松解联合鞘内注射可通过降低患处炎症因子水平，缓解机体炎症反应程度。另有体外冲击波联合针刀松解治疗，虽效果显著，但需先进行体外冲击波治疗，治疗周期较长[24-25]。于长禾等[26]认为，小针刀既可松解，又可减少对肌腱及周围组织的损伤。因此，小针刀松解为拇指狭窄性腱鞘炎提供了新的治疗方法[27]。

本研究结果显示，小针刀有以下优势：小针刀通过其切割、剥离作用，能明显改善Ⅱ、Ⅲ期的弹响及绞锁症状及疼痛。局部封闭虽可促进无菌性炎症的吸收，改善症状，但对绞锁及结节改善较差；两组治疗后1 d 及3 个月的Quinnell 分级法评分及拇指活动度均低于对照组，提示小针刀的松解对日常生活影响更小，长期关节功能活动效果更显著。本研究严格按照诊疗标准，谨慎筛选病例，及时嘱咐并定期进行电话及门诊随诊，随访无脱落病例，确保病例数据的准确性及完整性，可为以后临床治疗及研究提供可靠参考。

综上所述，小针刀治疗Ⅱ、Ⅲ期拇指狭窄性腱鞘炎比局部封闭更为彻底，经过松解治疗后，需要嘱患者进行手指的功能锻炼，且小针刀松解剥离功能可改善关节活动，可以作为治疗本病的首选方式。