甲状腺微小乳头状癌淋巴结评估及意义

周亮 卢林捷

【摘要】甲状腺乳头状癌为一种临床常见甲状腺癌，据统计该疾病发生率呈逐渐上升趋势。多数微小癌为低风险状态，但仍有部分微小癌处于高风险状态，多数患者治疗效果不佳，且预后效果差，可能与微小癌淋巴结转移相关。因此，术前明确诊断疾病发生的危险因素，这对于疾病手术方式选择、预后评估、改善患者生活质量具有积极意义。本文通过综述评估甲状腺乳头状癌发病危险因素，并对其病情进行评估综述分析。

【关键词】甲状腺微小乳头状癌淋巴结;预后;手术方式;发病影响因素

目前流行病学数据显示，甲状腺乳头状癌是近年来世界范围内发病率增长较快的恶性肿瘤之一，其中又以甲状腺微小乳头状癌的增长最为显著。甲状腺乳头状癌特别是PTCM的治疗方式多年来一直存在争议，对于淋巴结的手术清扫及清扫范围一直未达成共识，不断有试验研究。因而本文就此进行综述。

甲状腺微乳乳头状癌治疗方案的争议

甲状腺微小乳头状癌手术的争议

甲状腺癌手术分为甲状腺腺体的处理及其引流区域淋巴结的清扫，对于甲状腺的处理目前基本达成共识对于癌灶小于1 cm、没有腺体外侵犯、cN0的患者，若行手术治疗应采取腺叶切除，除非有明确的对侧切除指征;这类小的、单发、腺体内癌灶，且患者无头颈部放射史、家族性甲狀腺癌史，以及临床发现的颈部淋巴结转移，只需进行单侧腺叶切除。在选择恰当的患者中，单侧腺叶切除（同时行单侧中央区清扫）的患者在中位随诊17年后，其疾病相关生存率为98%。此外，通过选择恰当的患者，单侧叶切除后局部或区域复发率也可以控制在1%～4%，而且残留对侧叶切除率也可以少于10%;即便单侧叶切除后复发，经过恰当治疗并不影响其生存率。：因而我国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识（2016 版） 》推荐对于PTMC临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，建议根据临床分期、危险评估及各种术式的利弊，同时一定程度上结合部分患者的意愿，细化外科处理原则，制定个体化治疗方案。

目前关于PTMC引流区域淋巴结的处理仍处在较大争议，对于大部分直径<1 cm结节不常规推荐评估，1.0～4.0 cm 的 c N0 病人不常规推荐全或近全甲状腺切除，不推荐对 T1、T2 和 c N0 病人行预防性中央区淋巴结清扫。 我国学者刘文等研究发现，直径≤0.5 cm组和>0.5～1.0 cm 组病人中央区淋巴结转移发生率分别为18.9%和 31.8%;而且，在直径≤0.1 cm 的意外癌中，仍有3.6%（1/28）出现中央区淋巴结转移。

甲状腺微小乳头状癌淋巴结转移的评估

颈部淋巴结转移是甲状腺癌的常见表现，甲状腺乳头状癌的淋巴结转移尤为常见，而颈部淋巴结的状态可以评估手术指征、指导手术方式、评估术后放射性碘治疗，因而对PTCM淋巴结转移的评估是治疗的关键，。

评估颈部淋巴结转移的影像学手段有多种，主要包括CT、超声。方军杰等回顾收集经临床病理证实的甲状腺微小乳头状癌患者526例资料，以淋巴结病理切片结果定为金标准，评估CT增强检查对发现颈部淋巴结转移，中央组淋巴结转移，颈侧组淋巴结转移的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值。术前CT增强检查评估中央组淋巴结有无转移的敏感度为57.0%，特异度为94.5%，阳性预测值为81%，阴性预测值为85.4%;评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度为82.1%，特异度为98.1%，阳性预测值为82.5%，阴性预测值为98.3%。提出术前CT增强对于中央组淋巴结转移的敏感度较低，而对于颈侧组淋巴结转移的敏感度及特异度尚可。

超声是甲状腺检查的首选，张晓晓等回顾性分析2009年1月至2012年7月在上海交通大学医学院附属瑞金医院行超声检查并进行甲状腺手术的315例甲状腺微小乳头状癌患者。以术后石蜡切片病理检查结果作为金标准，计算术前超声评估颈部淋巴结有无转移、中央组淋巴结有无转移、颈侧组淋巴结有无转移的敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值，以术前超声检查评估中央组淋巴结有无转移作为一项评估手段预测颈侧组有无转移，其敏感度为59.5%（25/42），特异度为92.8%（247/266）。6.4%（17/264）的术前超声检查判断中央组淋巴结无转移患者中术后颈侧组淋巴结有转移。4.3%（8/187）的术中冰冻切片病理检查结果显示中央组淋巴结无转移患者中术后颈侧组淋巴结有转移。结论术前超声检查评估中央组淋巴结有无转移的敏感度较低，术前超声检查评估颈侧组淋巴结有无转移的敏感度及特异度均较高。虽然认为超声检查是最为有效的手段，非常适用于常规检查甲状腺疾病，由于解剖位置及技术等因素限制，超声检查对中央区淋巴结转移的检出率并不满意，部分PTMC患者术前未发现淋巴结转移但术后病理证实有转移或存在微转移现象，超声诊断颈部Ⅵ区（中央区）淋巴结转移的效果亦差强人意，因此甲状腺微小乳头状癌转移性淋巴结的术前评估研究尚有待进一步深入。

综上，甲状腺癌是最常见的内分泌系统的肿瘤，其中又以甲状腺微小乳头状癌的增长最为显著，其发病率逐年增加。目前，关于PTMC的治疗方案仍然不统一，早发现、早诊断、早治疗的基本原则，推荐应该积极手术治疗，推荐临床上多采用一侧腺叶+峡叶切除的手术方式，不宜强调全甲状腺切除，并推荐行预防性中央区淋巴结清扫。

参考文献

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