负压吸引鞘在感染性肾结石PCNL术中的应用体会

曾繁浩，颜汝平，张 克，李祥孟

（昆明医科大学第二附属医院 泌尿外科二病区，云南 昆明 650101）

泌尿系结石是泌尿外科最常见的疾病之一，我国的泌尿系结石整体发病率为1%～5%，南方地区的发病率可达5%～10%[1]。其中，感染性肾结石具有生长快、体积大、呈鹿角状等特点[2]，常继发感染，甚至出现脓肾，最终严重损害肾功能而影响患者受累侧的预后[3]。微创腔镜技术已取代传统的开放手术，经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL） 成为治疗感染性肾结石的主要手段，但仍存在结石清除率受限、术后继发尿源性脓毒血症风险高等不足之处。我院自2019年始在PCNL术中利用负压吸引鞘治疗感染性肾结石，取得了一定的临床疗效，本研究对此进行了回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集昆明医科大学第二附属医院泌尿外科二病区2019年7月-2020年11月行PCNL治疗的感染性肾结石患者340例的资料，根据纳入排除标准进行筛选，最终纳入患者260例，术中使用负压吸引鞘的患者136例，使用Peel-away鞘的患者124例。入选标准：(1)经超声、KUB、或CT确诊为单侧的单发肾结石患者，直径为20 ~ 30mm；(2)肾功无异常；(3)未继发肾积水或轻度积水。排除标准：(1)不能定期复查，随访资料不全的患者；(2)肾功能不全；(3)继发中、重度肾积水；(4)合并其他疾病要处理的病例：如肾盂输尿管连接部狭窄、肿物活检等。术前常规做中段尿细菌培养和药敏试验，细菌培养结果：肠球菌74例、变形杆菌34例，大肠杆菌65 例，铜绿假单胞菌4例，肺炎克雷伯杆菌3例，溶血葡萄球菌2例和金黄色葡萄球菌5例，细菌培养阴性者73例。术前积极控制感染5～7d，手术开始前30min使用抗生素。术后行尿结石成分分析，确认为感染性肾结石，将上述患者分为A、B 2组，使用负压吸引鞘的患者为A组，使用无负压Peel-away 鞘的患者为B组。A组136例中，轻度肾积水101例，无肾积水患者35例；B组124例中，轻度肾积水97例，无肾积水27例， （P＝0.454＞0.05），差异无统计学意义。B组患者使用经皮肾镜治疗感染性肾结石，A组在B组基础上增加F20负压吸引鞘进行治疗。2组患者基本资料比较，见表1。2 组患者年龄、性别、结石位置、结石大小等无明显差异（P＞0.05）。

表1 2 组患者的基本资料（±s，例）

表1 2 组患者的基本资料（±s，例）

组别 例数 结石大小（mm） 左侧/右侧 肾盂、肾中上盏/肾下盏A 组 136 25.7±2.9 72/64 87/49 B 组 124 26.3±3.1 59/65 73/51 Z/χ2 1.612 0.746 0.713 P 0.108 0.388 0.399性别（男/女）57/79 61/63 1.388 0.239年龄（岁）58.6±3.1 58.4±3.2 0.512 0.609

1.2 方法

2组患者均使用全麻，先取截石位，在输尿管镜直视下对患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管，将输尿管导管与导尿管妥善固定。改为俯卧位，输尿管导管内持续注入生理盐水，B超定位下于肩胛下角线、腋后线区12肋下或11肋间对目标肾盏穿刺。穿刺成功后，在导丝引导下筋膜扩张器顺序扩张至F20，保留Y 型负压吸引鞘（A 组）/Peel-away 鞘（B组），负压吸引鞘侧管接负压吸引装置。经鞘置入F8/9.5 WOLF输尿管镜，使用科医人100W 钬激光进行碎石治疗（功率设置为1.2～2.0J/15～20 Hz）。将结石击碎后，A组通过负压吸出碎石，B组通过灌注泵水流冲出碎石，术毕常规留置F6双J管，2组患者均为单通道PCNL。

术后2h急查血常规、感染三项（白介素6、降钙素原、超敏C反应蛋白）、肾功能。收集结石标本进行成分分析，其结果显示结石成分为碳酸磷灰石、磷酸镁铵。术后1个月进行CT复查，根据CT结果判断结石残留情况以及评估是否需要进行二次治疗。

1.3 观察指标

对2组患者的手术时长、术后发热情况（T＞38.5℃），炎症指标（白细胞、感染三项）、术后住院时间、结石清除率等指标进行统计分析。结石清除率标准：术后复查CT，无结石残留，或者结石直径≤4mm，未引起梗阻积水以及临床症状，称为无意义结石[4]。结石清除率=无结石残留或无意义结石/组内总数。

1.4 统计学方法

使用SPSS 25.0进行计算，计数比较使用χ2检验，计量比较使用Z检验，P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者手术时长、术后住院时间比较，见表2。

表2 2 组患者手术时长、术后住院时间比较（±s）

表2 2 组患者手术时长、术后住院时间比较（±s）

组别 例数 手术时长（min） 术后住院时间（d）P 0.000 0.000 A 组 136 40.2±2.1 5.4±0.7 B 组 124 60.7±3.6 6.0±0.9 Z 56.675 5.960

2.2 2组患者术后炎症指标以及术后发热比较，见表3。

表3 炎症指标（PCT、WBC） 计数以及术后发热情况比较（±s，例）

表3 炎症指标（PCT、WBC） 计数以及术后发热情况比较（±s，例）

组别 例数 术后发热（例）A 组 136 9 B 组 124 23 Z/χ2 8.554 P 0.003 PCT（ng/mL）0.3±0.1 1.5±0.2 61.994 0.000 WBC 计数（109/L）7.9±1.4 13.4±1.2 33.853 0.000

2.3 2组患者结石清除率比较，见表4。

表4 2 组患者结石清除率比较［n（%）］

3 讨论

感染性结石，别名鸟粪石，系泌尿系反复感染所致，其主要成分为磷酸铵镁，是由于尿液中的尿素分解成为二氧化碳和氨，氨与水合成氢氧化铵，后者同二氧化碳结合形成碳酸根，促使尿液酸碱度形成碱性环境，碱性环境降低了磷酸盐的溶解度，不断析出晶石形成感染性结石[5]。感染性肾结石生长迅速，如果不及时处理，结石负荷大、继发脓肾从而严重损害患者肾功能，最终导致患者的患肾切除[6]。因感染性肾结石易继发泌尿道感染的特殊性，即使PCNL微创治疗，患者术后继发尿源性脓毒血症、感染性休克的风险也很高，应当引起重视。

对于肾结石的治疗，在Deng[7]等的报道中，使用负压吸引装置配合软性输尿管镜治疗肾结石时能够降低肾盂内压而减少并发症的发生。另外，李天[8]等的研究当中将负压吸引器鞘用于软性输尿管镜治疗感染性肾结石时有助于降低肾盂内压而改善患者预后，减少术后并发症的发生，提高结石清除率等。我们知道，对于感染性肾结石的治疗，即使术前抗菌药物治疗后尿中白细胞和细菌转阴，依然存在PCNL术后发生尿源性脓毒败血症的风险。主要原因可能与术中结石粉碎后结石内的细菌释放、生理盐水灌注量过多导致肾盂肾压过高、手术时间过长等因素使得细菌被吸收入血所致[2]。在术中配合使用负压吸引装置，正好能有效的解决术中肾盂内压高的问题，同时能够降低手术时长。因此，我们认为将负压吸引鞘应用于经皮肾镜治疗感染性肾结石中也同样能达到降低肾盂内压，减少并发症的效果。

在本研究中，使用Y型负压吸引鞘，以便于连接负压吸引装置，在手术过程中及时的将灌注的生理盐水吸出，粉碎结石的同时，较小的结石碎块可通过镜鞘间隙被吸至负压收集瓶，较大结石碎块则可通过退镜，活塞运动，负压吸引至鞘内，然后吸取至负压收集瓶。之后，我们对2组患者的临床数据进行分析比较发现，相比于B组（无负压常规的经皮肾镜治疗组） 患者，A组（负压吸引鞘组） 患者的手术时长（40.2±2.1） min，住院时间（5.4±0.7） d，术后发热9例，术后炎症指标，结石清除率为97.1%等指标均要优于B组患者的手术时长（60.7±3.6） min，住院时间（6±0.9） d，术后发热23例，结石清除率为90.3%以及术后炎症指标等指标，差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后复查的血常规、感染三项、肾功能、CT等结果显示，负压吸引鞘提高了手术的有效性及安全性。我们分析认为，是持续的负压吸引降低了肾盂内压，减少了结石中释放的细菌因为肾盂内压过高而返流进入血液的机会，降低了并发尿源性脓毒血症的发生几率。据报道，临床中使用的EMS超声碎石联合负压吸引装置用于治疗肾结石时可降低肾盂内压、缩短手术时间，可有效降低PCNL术后尿源性脓毒血症的发生、提高清石率[9]。但该设备昂贵、费用高，难以在基层医院普及，限制了应用。而负压吸引鞘在用于治疗感染性肾结石时不仅能达到EMS超声碎石联合负压吸引装置治疗感染性肾结石降低肾盂内压、缩短手术时间、有效降低PCNL 术后尿源性脓毒血症的发生、提高清石率的效果，同时使用负压吸引鞘的手术费用要明显低于EMS超声碎石联合负压吸引装置的手术费用，为患者减轻了经济负担。本文中，我们使用Y型负压吸引鞘治疗感染性肾结石136例，与Peel-away鞘患者相比，Y型负压吸引鞘组患者的手术时间缩短、结石清除率更高、术后并发症发生率更低。

综上所述，负压吸引鞘在感染性肾结石经皮肾镜取石术中，其疗效要优于常规无负压组的经皮肾镜治疗组，既能达到EMS超声碎石清石负压系统的治疗效果，也能为患者减轻经济负担。术后复查的肾功能显示手术前后并未发生明显变化，这对于功能性独肾或者先天性独肾合并感染性结石的患者来说，负压吸引鞘是个非常不错的选择，其具有较高的临床使用价值，值得在临床推广。