医学档案管理的优化与革新

何庆红

[摘 要]医学档案是维护医院权益、规范医院管理的重要手段。由于新冠疫情带来的严峻形势，医学技术水平和医院管理水平迫切需要得到提升，医院对医学档案管理的实用性也越来越重视。管理制度不全、管理模式落后、人员素质不高等是医院管理体系常见问题，此外在疫情阴影下产生的多元诉求也无处得到疏导，因此，文章对档案管理的现状进行了深入的分析，并根据医学档案管理现状提出了相应的优化方案与革新对策。

[关键词]医学档案管理;培养对策;优化

中图分类号：R197.1         文献标识码：A           文章编号：1674-1722（2021）18-0091-03

医学档案一直是医学界管理病患与病情信息最有效的工具之一，其记载着丰富多样的真实数据与病理内容，在浩如烟海的病理信息中发挥着举足轻重的作用。它不仅是人类战胜病例的第一要据，也是重要的医学和技术信息佐证[1]。

随着医学管理需求量的骤增，医学档案管理的弊端也日渐显现。医学档案作为医院权益维护的重要工具，是规范医院管理工作的基础，档案的使用价值日益受到重视，管理方法逐渐规范，但仍存在不少问题[2]。加强预防医学档案管理、医学档案信息的开发与利用、资源的交流与实施，已成为加强疾病预防控制的新课题。我们需要认真思考如何做好预医学档案管理的创新工作，以适应新的挑战和机遇。

一、医学档案管理

（一）医学档案管理的作用

（1）医学档案数据的客观性和可靠性是医学研究的重要基础，许多疾病检察和卫生监测都是根据医学档案的数据所专门研制[3]。医学档案作为保护人类健康的重要手段，为客观研究疾病宏观发展规律，在医学研究中具有无法替代的作用。

（2）病理信息是现代医学档案和医学实践进步的阶梯。医疗档案管理中所表达的内容具有阐述信息、剖析病理的重要作用。在数百年拓展医学发展的过程中，依赖于经验和数据的不断积累和更新[4]。理论与技术的进步是所有医学研究者匡正谬误、吐故纳新的结果。

（3）医学档案管理里面的记录包括知识、理论在内的医学信息，这些信息的记载是医院档案的主要任务，现代医学档案是制定卫生标准和决策的有力依据。医疗档案所涉及的政治和社会领域很广，既是医疗机构的业务，又是人类与疾病抗争的历史见证[5]。所以，国家有关部门和行业巨擘在制定公共安全标准和其他卫生管理标准时，需要参考大多数的医疗文件，以便做出技术决定。

（4）医学档案管理是医学技术资源的储备力量之一，它的管理水平反映了医院的医疗服务水平。服务体系健全，管理机制健全，管理机制健全才能促进医院的发展。医案管理是一项科技成果，加强对自然环境和食品卫生的监督是预防公害疾病的关键。因此医学档案也应该涵盖了广泛的医疗保健技术和理论[6]，蕴涵着丰富的医疗保健技术和理论，通过考察其演变过程和特点，对促进现代预防医学档案建设具有重要作用。

（二）医学档案管理的基本特征

（1）档案信息结构繁多

医药本身就像一棵枝叶繁茂的参天大树，以医学、医药学、卫生、微生物学、生物化学等多个学科为分支，在国内外数千年的发展间长得葳蕤挺立。其中各种知识和专业相互独立、联系。它的知识类别的细分和多样性，决定了医疗技术和医学档案来源广泛而分散[7]。由此也就导致了科研单位和个人独立工作，所能研究的内容和掌握的数据都是很分散的。

（2）社会法制色彩浓厚

医药研究与人类健康息息相关，人类健康又受到多方面的影响，例如家庭、社会、心理、自然环境等，所以医学遗传学、食品卫生、传染病等领域的性质也在不断变化[8]。国家出台了一系列法规来规范医学研究，使医学研究能够健康、有序、快速地发展，这也从侧面推动了医学档案管理的进步。

（3）信息价值颇高

医学档案管理不仅具有医学信息记录存档的功能，而且可以对正在出现的变异疾病进行比较和宏观研究，具有广泛的参考价值[9]。医疗档案内容包括大量的国内外有价值的科研资料，包括丰富的医学知识，以避免科研水平低、科研成果重复性等问题，在医学档案中有很高的应用价值。

（4）区域性强，宏观监测效果明显

通过对自然、社会等多方面因素的分析，可以看出疾病谱的地域特征明显，反映出医学技术档案具有较强的地域性和区域性[10]，是信息化的产物，因而在区域性病理方面，宏观监测效果显著。

二、医学档案管理现状

（一）技术手段滞后

随着科技的发展，现代档案管理方法也在不断进步。目前部分地区已经实行了档案网络化管理，这对档案管理的实施非常有效，却并未得到全面的推广。作为医院管理的重要组成部分，医院档案管理工作却受到很多医院的忽视，很多医院仍然采用纸媒来管理和储存档案。这给医学档案管理工作带来了阻碍。众所周知，纸媒档案易丢失，查阅、增删、修改也比较困难。而医疗档案对于提高医院的医疗服务水平具有重要意义，因此，每一份缺少的档案和信息，都将成为整个医疗体系的一大损失。

（二）管理制度不健全

医疗档案管理制度、管理标准不统一，必然会造成档案管理的混乱，同时也会造成档案管理人员的进退失据。随着社会经济的快速发展和技术手段的影响，各级医院仍然只根据自己的理解和实施情况进行档案管理，不完善的管理系统会导致文件管理的混乱，从而浪费了大量的时间和人力。

（三）管理意识薄弱

有些档案工作者对医学档案的重要性认识不够。实践中，有些从业者只注重病历、处方、X光片、住院记录等资料的及时性，往往忽略了医学科研及资料收集技术的创新，因此，医疗工作者不应只注重保存资料，更应重视医学档案资源的开发，以充分保證其高利用价值。