下肢神经阻滞复合全麻在高危老年患者髋关节手术中的应用

王鹤，叶芹芬，杨传骧，尹忠美，杨玲梅，赵晓云，王文法通信作者)

(云南省楚雄彝族自治州人民医院，云南 楚雄 675000)

0 引言

全髋关节置换手术是临床常见骨科手术之一，患者多有股骨头坏死以及髋部骨折等问题。老年人群由于身体机能变差，长期合并多种慢性疾病，骨质流失等问题，是行髋关节置换手术的主要治疗群体[1]。同时，由于老年患者的身体状况较差，手术耐受力较低，进一步加大了治疗和护理难度，导致治疗效果不理想。因此，实施合适的手术方式和麻醉方式极为重要[2]。传统椎管类麻醉后患者行体位翻身时难度大、痛感强烈[3]。老年人群由于韧带钙化、腰椎间隙不明晰，穿刺难度进一步加大。而目前临床应用最为广泛的全身麻醉方式，会加大老年患者术中出血量，导致其机体血液循环异常波动，加大术后并发症的风险[4]。本文就下肢神经阻滞复合全麻在高危老年患者髋关节手术中的应用进行探究，总结如下。

1 对象与方法

1.1 基线资料

将2020年8月至2021年12月规划为样本收集时段，并以该时段内在我院行髋关节手术的40例老年患者作为研究对象。基于病历单双号抽取规则，随机均分为对照组和观察组，每组20例。对照组中11例男性，9例女性；年龄范畴：68～97岁，平均(73.33±3.34)岁；观察组中12例男性，8例女性；年龄范畴：68～97岁，平均(72.89±3.32)岁。纳入标准：①遵从医嘱，本人及家属知情并签订同意书；②临床病历完整清晰，确诊为人工髋关节置换术适应患者。排除标准：①心、肝、肾等脏器功能严重缺损者；②意识模糊、认知障碍者；③其它不适宜手术，对相关药物有过敏史者。所有对象(或家属)均就研究实施前，基于责任医师帮助下对所涉及内容获得了充分了解，且签署知情同意书；同时，本研究包含内容、过程、预期结果也均报备了本院伦理委员会并获得了批准。两组对象样本所涉及基线资料对比结果差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入室后常规行心电监护，并在局麻下行有创动静脉穿刺置管测压。对照组对象予以常规全身麻醉处理。采用丙泊酚1～2mg/kg、舒芬太尼2～8μg/kg、顺苯阿曲库铵0.15～0.2mg/kg进行麻醉诱导后行气管插管，术中持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼及间断追加阿曲库铵等麻醉药物维持麻醉。

观察组对象则实施下肢神经阻滞复合全麻处理，采用全麻后联合术侧髂筋膜阻滞的方式，全麻诱导同对照组，气管插管成功后，将患者患肢外展、外旋，找到股动脉后在耻骨结节和髂前上棘连线的1/3处常规消毒铺巾后在超声引导下进针，依次突破阔筋膜和髂筋膜后固定穿刺针，回抽无血后并注入2mL 0.9%氯化钠溶液，若盐水呈梭形扩散后注入0.3%罗哌卡因25mL行髂筋膜阻滞麻醉处理。2组患者术中均较好的维持了血流动力学的平稳。

1.3 评价指标

于术后第1天及第3天运用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)(注：由张明园修订的简易智力状态检查改编，属智力、痴呆评估首选量表)就两组对象认知功能情况予以评价，评分内容涉及记忆力、注意力、定向力、计算力及语言等多个维度。分数越高表明认知功能越好。同时统计两组术后麻醉不良反应发生情况，不良反应包括：心动过速过缓、呼吸抑制、躁动、血压波动4项。最终计算发生率，发生率=发生人数/总人数。

1.4 统计分析

采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后MMSE评分情况

观察组术后1天、3天MMSE评分均显著高于对照组，比对2项结果数据差异均有统计学意义(P<0.001)，见表1。

表1 两组术后MMSE评分对比表 (±s，分)

表1 两组术后MMSE评分对比表 (±s，分)

组别 例数 术后1天 术后3天对照组 20 18.63±2.36 20.78±2.67观察组 20 23.21±2.76 25.96±2.89 t值 -8.076 -8.430 P值 <0.001 <0.001

2.2 两组术后麻醉不良反应发生情况

观察组术后麻醉不良反应发生率(5.00%)显著低于对照组(25.00%)，比对结果数据差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术后麻醉不良反应发生情况对比表(n，%)

3 讨论

据调查显示，老年人群的髋关节骨折后致残率常年来居高不下，经骨折后6个月，只有60%的患者可逐渐恢复行走能力，这大幅度限制了老年人群的日常行为能力，导致生活质量下降[5]。相较于年轻人，老年人骨质更为疏松，轻微外伤或髋部着地即可导致髋部骨折，最为常见的是股骨粗隆骨折和股骨颈骨折，是临床骨科常见疾病类型。手术是治疗老年髋关节骨折的最佳治疗方式，但髋关节手术不仅需要对老年人麻醉，还会加大患者疼痛、应激等不良反应，导致手术难以顺利进行，也提高了术后并发症的风险性[6]。老年人年龄较大，多伴有多种器官功能减退或慢性疾病，血管弹性下降心肺功能受损，手术耐受力较差，术后恢复缓慢。目前，髋关节手术应用最多的为全身麻醉处理方式，但单纯全身麻醉需插管且术中刺激较大，使用全麻药剂量也较大，这不仅会使患者产生强烈的应激反应，还会抑制老年人的呼吸功能，导致其术后恢复较慢、苏醒时间过长[7]。同时，全身麻醉后拔管困难，这加大了患者麻醉相关不良反应的风险性。而超声引导下的外周神经阻滞麻醉方式使用麻醉药物剂量较少，对老年人的呼吸和循环系统影响较小，不会带来严重的穿刺禁忌证，是一种更为便捷、安全、有效的麻醉方式。但单纯的神经阻滞麻醉仍存在一些局限，尤其是阻滞不完善这种情况，所以本研究的初衷认为全麻复合神经阻滞麻醉可以发挥各自最大优点来优化老年患者的麻醉处理。故有必要寻求一种最佳的麻醉组合，而髂筋膜阻滞是复合麻醉中外周神经阻滞的最佳选择。髂筋膜间隙阻滞(FICB)在1989年首次提出，相较于传统全身麻醉方式，该麻醉方式操作简便，成功率较高，术后并发症较少。而针对老年特别是高危患者的髋关节手术，采用全麻联合髂筋膜阻滞方式，有效减轻了麻醉中的药物使用剂量，对患者术后认知恢复，降低不良反应起到了重要的作用[8]。而依据本次研究结果提示，经下肢神经阻滞复合全麻的观察组术后1天、3天MMSE评分分别为(23.21±2.76)分与(25.96±2.89分)均显著高于对照组(18.63±2.36)分与(20.78±2.67)分，比对结果差异均有统计学意义(P<0.001)；且该组术后麻醉不良反应发生率(5.00%)显著低于对照组(25.00%)，比对结果差异均有统计学意义(P<0.05)。究其原因在于髂筋膜间隙有一个潜在间隙，腔隙内含闭孔神经、腰丛股神经、股外丛皮神经、生殖股神经等。在髂筋膜间隙注射足量的麻醉药物能得到较为广泛的扩散，从而触达神经起到麻醉效果。相较于单纯的全身麻醉方式，全麻复合髂筋膜间隙阻滞麻醉方式所使用的麻醉药物使用剂量更少，能在极小的面积内触发各类神经，起到良好的麻醉效果，进一步减少了麻醉对于患者认知功能的影响以及麻醉不良反应的发生。

综上所述，在高危老年患者髋关节手术中实施下肢神经阻滞复合全麻方式的效果显著，明显了减少全麻药使用剂量，有效提升老年患者认知功能恢复，降低麻醉不良反应，该方法具有较高的临床价值。