1例高龄类风湿性关节炎中西药学监护

刘雪，赵琳琳

(1.利辛县人民医院药学部，安徽 亳州 236700；2.阜阳市人民医院药剂科，安徽 阜阳 236000)

0 引言

类风湿关节炎(RA)是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病主要表现为以双手和腕关节等小关节受累为主的对称性、持续性多关节炎。病理上表现为关节滑膜的慢性炎症、血管翳形成，并出现关节的软骨和骨破坏，最终可导致关节畸形和功能丧失[1]。本文就1例高龄类风湿关节炎患者给予药学监护，以期观察临床药物治疗的效果、可能潜在的药物相互作用和不良反应。

1 病例资料

患者男，86岁，主诉“反复全身多关节肿痛5年余，加重1月。”入院。既往史：2015年7月患者因多关节肿痛，双手伴有晨僵入院，完善相关检查，诊断为1.类风湿关节炎2.骨关节炎。出院后患者未规律治疗，发作次数渐频繁。1月前出现左踝关节红肿疼痛，生活自理受限。入院后查体体温36.5℃，心率75次/分，呼吸19次/分，血压142/76mmHg。查体：双侧肩关节、肘关节、腕关节、手指关节压痛(+)，双膝关节肿胀，压痛(+)，下蹲起立困难，行走不利。舌质暗红，苔黄腻，脉濡。实验室检查：血沉67mm/h，抗环瓜氨酸肽抗体IgG 197U/mL，类风湿因子223.4U/mL，超敏C反应蛋白40.05mg/L。中医诊断为：尪痹(湿热痹阻证)；西医诊断为：1.类风湿关节炎；2.骨关节炎；3.轻度贫血。

2 主要治疗经过及药学监护

2.1 主要治疗过程

患者入院后中医给予清热利湿，通络除痹之剂口服。西医给予抗炎镇痛、免疫抑制、改善循环、调节骨代谢等综合治疗。病情好转后出院，主要药物治疗过程见表1。

表1 主要治疗药物

2.2 药学监护及用药分析

2.2.1 免疫抑制剂

根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[2]，RA首选甲氨蝶呤(MTX)，但患者有轻度贫血，MTX有骨髓抑制的作用，可能会加重患者贫血症状，因此不能用。

来氟米特片(LEF)为具有抗增殖活性的异嗯唑类免疫抑制剂，其不良反应明显小于MTX[3]。LEF有较好的消炎作用，在抑制体液免疫的同时抑制细胞免疫[4]。雷公藤多苷片(TGT)是从卫矛科植物雷公藤的根部提取精制而成的一种极性较大的脂溶性成分混合物，具有抗炎、抗免疫、抗菌的作用[5]。本品可很好地抑制机体异常的免疫状态，其中的雷公藤甲素可抑制自然杀伤细胞活性，抑制抗体形成细胞产生，使患者血清中各种炎症因子水平下降[6-7]。另外雷公藤还可以使下丘脑兴奋从而诱导肾上腺产生更多肾上腺皮质激素进而抑制机体炎症[8]。

临床上LEF和TGT经常联用用于治疗类风湿性关节炎。有研究显示，“来氟米特片+雷公藤多苷片”治疗RA患者，治疗效果要优于单纯性使用来氟米特片[9]。两药联用可以更好地控制因炎性而引起的 RF、CCP、CRP、SAA、ESR 水平升高，从而使患者症状得以缓解，肿胀关节数、压痛关节数、晨僵时间显著降低[10]。

2.2.2 抗炎镇痛药

患者入院时多关节疼痛明显，遂加甲泼尼龙片片抗炎镇痛。因为免疫抑制剂起效比较缓慢，一般3-6个月起效，因此临床上对RA患者常常短期小剂量使用糖皮质激素类药物起到一个“桥梁”的过渡作用，用于抗炎镇痛还可控制病情[11]。在《质子泵抑制剂优化应用专家共识(2020)》[12]中推荐使用PPI制剂用于预防糖皮质激素对胃肠道的损害作用。另外也联用注射用丹皮酚磺酸钠共同起到一个抗炎镇痛的作用。

2.2.3 改善骨代谢药

患者RA伴有骨关节炎(OA)，根据《骨关节炎诊断及治疗指南(2010)》[13]OA治疗用骨关节炎慢作用药(DMOAD)及软骨保护剂：氨基葡萄糖，阿法骨化醇软胶囊等。硫酸氨基葡萄糖胶囊可以改善关节软骨的代谢，提高关节软骨的修复能力，保护损伤的关节软骨，同时缓解OA的疼痛症状，改善关节功能，延缓OA的病理过程和疾病进程。阿法骨化醇软胶囊为Vd类似物，可以促进肠道对钙的吸收，促进骨形成。鹿瓜多肽注射液用于促进细胞有丝分裂、分化作用、趋化作用和溶骨活性。促进软骨细胞和成骨细胞生成，从而促进骨痂形成，诱导新骨形成，促进骨折修复。另外甲泼尼龙片服用过程中也有可能导致骨质疏松，因此改善骨代谢药物的应用也可起到一个预防的作用。

2.2.4 中药

中医治疗方法修改分析：《素问·痹论》云：“热邪胜者为热痹。”痹证素体阳旺之躯，则可郁而化热。热为阳邪，易炼液成痰、夹风夹湿、耗气伤津、阻塞经脉发为热痹。该患者反复四肢大小关节肿痛，舌质暗红，苔黄腻，脉濡，辨证为“湿热痹阻证”，中医予以清热除湿，宣痹通络之剂口服。

方解：方中以蒲公英、蛇舌草解毒消肿、清利湿热，为君药。茯苓、薏苡仁、泽泻利水渗湿为臣药。山药、陈皮健脾，陈皮又能燥湿，使脾能运化水液；山药亦能益肾，使肾能排水湿于体外。丹参、川芎、白芍共能养血活血以止痛；黄柏、知母清热泻火，黄柏又可燥湿除骨蒸，解毒疗疮；知母又能滋阴润燥；砂仁、建神曲、白及健脾养胃；酸枣仁养心安神。甘草缓急止痛，调和诸药。全方合用，共奏清热利湿，活血通络之功，使湿去热清络通，则诸症自愈。

再加黄芩清热除痹胶囊清热利湿，祛风止痛。本药可用于治疗患者类风湿关节炎导致的关节疼痛、红肿灼热，口干口苦。本药成方组成：黄芩、薏苡仁、桃仁、栀子、威灵仙。其中黄芩、栀子清热利湿除痹。薏苡仁利水渗湿，健脾除痹。桃仁温经活血、通络止痛。威灵仙祛风除湿、温经散寒，善于通利经络。诸药合用，具有清热利湿、通络除痹的作用。

3 用药教育

RA治疗是一个漫长的过程，患者需要长期服用上述药物治疗，因此对患者进行用药教育十分重要，需告知患者：(1)合理膳食、低盐、低脂饮食，少食各种咸菜和盐腌制食品及油腻食物，避免劳累及情绪激动，避免感染。(2)每天规律服药，不得擅自停药，如果漏服，请于4h内补服(需每天3次服药的除外)，第2 天按正常剂量服用。免疫抑制剂和糖皮质激素餐后服用，减少胃肠道反应，雷贝拉唑钠肠溶片餐前1h空腹服用。中药汤剂和黄芩清热除痹胶囊多苦寒泄泻餐后温服。中药和西药间隔一个小时以上服用，避免中药送服西药。(3)清晨起床前检查关节压痛状况，若压痛点数量超过6个，参议咨询医生是否需要调整药物用法用量。若自觉身体不适，要及时就医。(4)出院1个月要复查肝肾功能、血糖、血脂、电解质及红细胞沉降率。(5)免疫抑制剂为慢作用药起效慢，副作用大因此要定期复查肝肾功能、血常规，若有不适应及时咨询医师药师(6)药品贮藏时应于阴凉干燥处，避免直晒，避免潮湿。

4 小结

临床本例RA患者，入院后给予免疫调节、抗炎镇痛、改善骨代谢等综合治疗。临床中药师在本例患者的治疗过程中，通过查阅文献，及时与患者和医师沟通了解病情，运用掌握的药物知识，辅助医生给予个体化的给药建议，保证了患者的合理用药。协助医生合理用药，避免药物之间的不良反应，尤其是中药和西药之间的药物相互作用。解决影响药物治疗效果的相关因素等遇到的问题。对患者用药方法，药物作用，服用注意事项等进行宣教，提高药物治疗疗效。对治疗效果进行监护，给医生反馈能够及时调整治疗方案。药物不良反应监测，避免导致不良结果。努力提高患者用药的安全性和有效性。