耳垂瘢痕疙瘩手术切除联合术后放疗1例

牛亮，郭晓宇，李小静，张伶，景婷婷，高红旗(通信作者)

(1.河北工程大学附属医院皮肤科，河北 邯郸 056002；2.河北工程大学临床医学院，河北 邯郸 056002)

0 引言

瘢痕疙瘩是一种以胶原纤维增生、基质过度沉积为特征的病理性瘢痕生成皮肤病，临床在创伤后多见。我科诊治1例左侧耳垂瘢痕疙瘩的病人，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，38岁。左耳垂部皮肤肿物1年余。1年余前，患者因“打耳洞”后，左侧耳垂部出现一深肤色丘疹，约绿豆大小，无明显自觉症状。未予以重视及诊治，肿物进行性增大，现大小2.0cm×1.7cm，触之质中，影响患者侧卧。

体格检查：系统检查未见异常。皮肤科检查：左侧耳垂部可见一深肤色球形肿物，大小为2.0cm×1.7cm，表面光滑，边界清，触之质中，无明显自觉症状(图1a、1b)。

图1图1a、1b 患者左侧耳垂部深肤色球形肿物，表面光滑，边界清实验室检查：血常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、输血前检查未见异常。左耳垂肿物组织病理：真皮层内胶原纤维组织大量增生，胶原纤维错综排列(图2a,2b)。

图2图2a：真皮层内胶原纤维组织大量增生(HE×4倍)；图2b：真皮层胶原纤维错综排列(HE×10倍)

诊断：左耳垂瘢痕疙瘩。治疗：行左耳部肿物扩大切除术+带蒂复合组织皮瓣成形术，术中皮损处消毒，局部麻醉。术中保留游离皮瓣，植至原瘢痕疙瘩蒂部皮损表面，使用6-0可吸收线内缝，7-0非吸收线外缝，加压包扎(图3a、3b、3c)。术后给予NS 250mL+左氧氟沙星氯化钠注射液0.4g qd静滴。为抑制瘢痕增生，术后24h内行直线加速器放射治疗，保持1次/日。术后7天拆线(图4a、4b、4c)。愈合良好，随访半年未见复发。

图33a、3b：术中游离皮瓣；3c：切口缝合

图4术后1周，拆线后外观

2 讨论

瘢痕疙瘩是一种纤维过度增生性疾病，是累及网状真皮层的伤口异常愈合过程。其特征为凸出皮肤表面的异色增生，境界清楚，形状不规整，可伴有痒痛感，病理可见真皮层胶原纤维增生杂乱，基质成分过度沉积，以及广泛新生毛细血管，病变区域可向四周浸润累及，有类癌样特性[1]。成纤维细胞的过度增殖和细胞外基质异常沉积是导致病理性瘢痕的生成的重要因素[6]。此外，创口处及其周围皮肤的过度牵拉所形成的张力易对创口处增生的愈合组织产生炎症因子刺激，易致病理性瘢痕生成[3]。张力刺激通过促进纤维化标志基因的表达增强，诱导炎症因子高表达，进而参与瘢痕疙瘩的纤维化进程。转化生长因子-β (TGF-β)作为典型参与瘢痕形成的细胞因子，通过在创口处表达上调，刺激成纤维细胞大量增殖分化，诱导胶原产生增加[7]，加速了瘢痕形成的进程。

一些特殊部位的瘢痕疙瘩不仅对患者的生理功能存在着限制，同时对其外在形象也存在一定负面影响，使患者的身心理均饱受煎熬。临床迫切需要针对瘢痕疙瘩的效果佳、接受度高的治疗方案。目前常用的治疗方法有局部注射药物，点阵激光，光动力疗法，放射疗法，手术等[5]。其中局部注射常用的药物以糖皮质激素为主，通过抑制成纤维细胞的增殖、胶原纤维的合成，使瘢痕组织软化变薄[8]。其他传统应用药物有抗组胺类、抗肿瘤类以及维生素类，均通过影响成纤维细胞和胶原纤维的增殖过程发挥治疗作用。新型局部注射药物有干扰素和 A型肉毒毒素。干扰素通过影响炎症因子TGF-β1表达和释放来发挥抑制瘢痕生成作用，而A型肉毒毒素在发挥传统药物作用的同时，可引起肌肉松弛，减小创面及周围组织张力，从而降低瘢痕形成机会[2]。点阵激光适合初期发病，皮损面积较小的患者。光动力疗法具有无创、接受度高的优点，适合短期发病治疗，皮损处随着光敏剂的渗透、聚集，在激光的激发下可产生光毒性物质，引起病灶细胞的自噬、凋亡，抑制血流及胶原水平，从而清除病灶[9,12]。放射治疗可以有效预防和治疗瘢痕疙瘩。通过影响血管内皮细胞功能，减少瘢痕组织的炎症反应及成纤维细胞营养供应，抑制成纤维细胞的活动的胶原纤维的合成[11]。在术后24 h内，联合应用放射治疗是预防复发的一种安全有效的治疗方法。手术治疗能够直接清除病灶，但在缝合过程中要尽可能的减少真皮张力，减少复发可能，故临床常采用一些特殊的缝合方式，如Z-型缝合、锯齿形缝合、局部皮瓣等[10]。目前的临床治疗方案需要评估患者具体情况后制定，为降低复发率，多选用联合诊疗[13]。有研究发现，瘢痕疙瘩患者病灶外切除后创面应用富血小板血浆(PRP)，术后结合原位放疗[14]，或术后联合曲安奈德局部注射，大大影响其复发率[4]。联合治疗后效果理想的例子不胜枚举，值得临床推广。

本例患者为中年女性，无特殊既往史，无明显肝肾损害，左侧耳垂部典型皮损，组织病理HE染色示真皮层内胶原纤维组织大量增生，胶原纤维错综排列，符合瘢痕疙瘩。经临床综合评估后采用局部皮瓣的手术切除，联合术后放射治疗。目前此类治疗方式报道较少，且缺乏后期预后追踪报道。