PLIF老年患者手术部位感染的病原学特点及危险因素分析

林文杰，魏 波，符莉莉，邹其声，杨 泽，程 龙，王 蒙，傅青龙，孙 欣 （广东医科大学附属医院骨科中心，广东湛江 524001）

随着老龄化日益严重，腰椎退行性疾病在老年人中的发病率也逐年增高[1]。腰椎后路全椎板减压椎间植骨融合内固定术（PLIF）是治疗腰椎退行性疾病的常用经典术式，而手术部位感染（SSI）是PLIF 常见严重并发症之一，也是医护人员无法回避的难题[2]，其可导致患者神经损伤、脓毒血症、内固定失败甚至死亡[3]，在PLIF 老年人患者中的SSI 发生率更高[4]，但目前国内腰椎后路手术发生SSI 的危险因素尚无专家共识和相关预警系统[5]，因此对PLIF 老年患者SSI 的研究具有十分重要的价值与意义。本研究通过探讨PLIF 老年患者手术部位感染病原学特点及SSI 危险因素，旨在为PLIF老年患者的SSI防治提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2020年11月在我院行PLIF 的1 168 例老年患者临床资料。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）首次行PLIF 者。排除标准：（1）其他系统感染性疾病或自身免疫性疾病者；（2）就诊前3个月内有激素或免疫抑制剂使用史；（3）合并结核、肿瘤患者；（4）多部位联合手术患者；（5）相关资料不齐全者。

1.2 老年患者PLIF的SSI病原体特点

统计PLIF 老年患者的SSI 发生率及病原微生物种类。SSI的诊断依据疾病预防控制中心的标准[6]。

1.3 PLIF老年患者的SSI危险因素

根据PLIF 老年患者是否发生SSI，把PLIF 老年患者分为SSI 组和对照组。统计两组PLIF 老年患者SSI 的危险因素（男、身体质量指数＞25 kg/m2、合并糖尿病、合并高血压、手术时间＞3 h、手术节段数＞3、出血量＞600 mL、手术时间为17:00 后、吸烟、饮酒、慢性阻塞性肺疾病、ASA 评分＞2、术后引流管留置＞5 d、低蛋白血症），先进行单因素分析，再以PLIF 老年患者SSI为因变量进行多因素分析。

1.4 统计学处理

统计软件为SPSS22.0。计数资料采用频数和百分率表示。采用Yates 或Pearson 卡方检验进行单因素分析，当P＜0.1 时纳入多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PLIF老年患者的SSI病原体分布

PLIF 老年患者的SSI 发生率为4.5%（52/1 168）。病原微生物以金黄色葡萄球菌最为常见，占40.4%，见表1。

表1 SSI的病原微生物及百分比

2.2 PLIF老年患者SSI的单因素分析

危险因素身体质量指数＞25 kg/m2、合并糖尿病、手术时间＞3 h、手术节段数＞3、手术时间为17:00 后的P值均＜0.1。见表2。

2.3 PLIF老年患者SSI的多因素分析

以SSI为因变量，以表2中符合纳入要求（P＜0.1）的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，危险因素身体质量指数＞25 kg/m2、合并糖尿病、手术时间＞3 h、手术节段数＞3、手术时间为17:00后是SSI的独立危险因素（均P＜0.05）。见表3。

表2 PLIF老年患者SSI的单因素分析

表3 PLIF老年患者SSI的多因素分析

3 讨论

PLIF老年患者的SSI发生率为4.5%，高于南京医科大学附属逸夫医院的2.9%，这可能与本研究的研究对象为老年人，而南京医科大学附属逸夫医院的研究对象为成年人有关。年龄是一个独立的术后感染危险因素，研究表明，老年人患者脊柱术后SSI 的风险是年轻人的3 倍，这可能与患者年龄越大，可能伴随基础疾病越多，患者机体代谢降低、免疫功能退化和机体储备能力下降越明显，对手术创伤打击的承受力越差，局部组织抗感染能力以及自我修复能力越弱，因此与术后SSI 发生率越高有关[4,7]。PLIF 老年患者的SSI 病原体包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及真菌，这与王铮等[8]报道的类似。本研究最常见的病原微生物为金黄色葡萄球菌，这与何荐等[9]报道的一致，但与王铮等[8]报道的以肺炎克雷伯菌最为常见不同，提示每个地区的SSI 病原微生物种类存在异同，临床工作者应根据本院的情况进行个体化处理SSI。

本研究显示，PLIF 老年患者SSI的独立危险因素众多，其中身体质量指数＞25 kg/m2是其中之一，分析原因可能如下：（1）肥胖老年患者常存在内分泌代谢紊乱，糖耐量受损、血脂异常、胆石症、冠心病的发生率高，患者的免疫力下降[4]。（2）脂肪组织回缩能力下降，脂肪组织伤口缝合后容易形成死腔和组织坏死多，同时脂肪组织血液供应较差，容易导致胶原合成减少，术后脂肪液化，炎症反应能力受损，因此伤口愈合能力下降[10-11]。（3）牵拉椎板表面软组织可能引起其局部缺血，增加组织坏死，而在皮下脂肪较厚的患者中表现得更为明显，可增加SSI 的发生率[5]。合并糖尿病是PLIF老年患者SSI的独立危险因素，分析其机制可能是：高血糖会使白细胞功能、成纤维细胞增殖和胶原合成受损，从而使PLIF 老年患者的伤口愈合延缓；此外，由糖尿病可损坏微血管系统进而影响伤口周围组织的氧气和营养输送，最后使患者全身抗感染能力下降[12]。手术时间＞3 h 也是PLIF 老年患者SSI的独立危险因素，这可能与手术时间越长，组织牵拉时间也越长，局部缺血也越严重，因此组织炎性因子释放也越多，同时手术切口暴露时间越长，感染病原微生物的概率也越大有关[4,7]。

在PLIF 中，涉及的节段越多，肌肉组织损伤和剥离椎旁肌肉致其失血管化的程度越严重，切口内部死腔形成的概率和硬膜撕裂的发生率也越高，手术时间和切口愈合时间也越长，因此手术阶段数越多，SSI的发生率越高[11,13]。本研究也证实了手术节段数＞3 是PLIF 老年患者SSI 的独立危险因素。手术时间为17:00 后是PLIF 老年患者SSI 的独立危险因素，可能是因为手术室护理人员的交接班和变换会增加术后感染的发生率（Wathen 等[14]报道会增加9.5%）。此外，医护工作者增加戴手套、穿手术衣的过程也会增加术后感染的发生[15]。Gruskay 等[16]的研究结果也显示，在腰椎减压术中，如果手术是当天第3 台，术后SSI发生率是第1 台手术的3 倍.因此，对于PLIF 老年患者，如果条件允许，应尽量安排在其他手术之前，并且通过严格控制手术室人数，减少人员流动及更换，注意手术接台间隙的无菌操作，从而降低SSI的发生率。

综上所述，PLIF 老年患者的SSI 发生率相对较高，病原谱广，以金黄色葡萄球菌最为常见。危险因素身体质量指数＞25 kg/m2、合并糖尿病、手术时间＞3 h、手术节段数＞3、手术时间为17:00 是SSI 的独立危险因素。