四变量评分在筛查阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的应用

何啟忠，朱金儒，郑珍珍，曾 煜，刘 旺，陈日垦，彭 敏，洪 城*，成俊芬（.广东医科大学附属第二医院呼吸科，广东湛江 54000；.广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症医学科，广东广州 500）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAS)是一种多因素参与的在睡眠过程中喉咙反复变窄或塌陷，引起间歇性低氧和CO2升高，反复发作和呼吸作用增加，从而导致阻塞性睡眠呼吸暂停[1]，可以引起认知功能障碍[2]及白天过多的嗜睡，使心血管疾病风险及高血压、脑血管意外、冠心病等发生率增加[3-4]。多导睡眠监测(PSG)是诊断OSAS 的金标准，但价格昂贵，技术要求高，医院普及率低。目前筛查OSAS 常用量表为STOP问卷[5]、SBQ[6]、BQ[7]和四变量评分[8]。本研究通过对可疑OSAS 患者同时进行PSG 监测、四变量评分、STOP 问卷、SBQ、BQ 评估和统计分析，并对四变量评分和其他筛查OSAS 的量表评分的预测能力进行比较，以探究四变量在筛查OSAS中的应用价值。

1 资料和方法

1.1 观察对象

收集2017年1月至2019年12月在广东医科大学院附属第二医院住院治疗的可疑OSAS 患者。纳入标准：(1)年龄≥18 岁；(2)能配合做PSG 检查；(3)有自主行为认知能力和自己能准确填写筛查问卷。排除标准：(1)患有中风、癫痫、认知障碍或其他精神疾病；(2)有严重器质性疾病如严重心力衰竭、呼吸衰竭、支气管肺癌；(3)服用各类镇静安眠药物者；(4)处于治疗期间的OSAS 患者。纳入477 例，均自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 方法

477 例研究对象接受PSG 监测前均行以下评估：(1)四变量评分，包括性别、身体质量(BMI)、血压、自我报告打鼾4 个问题，其中男性4 分，女性0 分，BMI＜21.0、21.0～22.9、23.0～24.9、25.0～26.9、27.0～29.9 及≥30，分别为1～6 分，血压按照高血压分级分为1～4 分（如正常血压为1分），几乎每天或经常打鼾为4分，不打鼾或不知道为0 分。总分为2～18 分，≥11 分阳性，为OSAS 高危患者。(2)BQ，包括3 组共11 个问题：打鼾的严重程度、日间嗜睡、高血压或肥胖。每组分别计算分值后评定阴性和阳性，≥2 组为阳性。(3)STOP问卷，包括打鼾、疲倦、观察到的呼吸暂停、高血压4个问题。以“是”或“否”回答，“是”为1 分，“否”为0分，总分≥2分，为阳性。(4)SBQ：在STOP问卷基础上增加4 个问题，即BMI＞35 kg/m2，年龄＞50 岁，颈围＞40 cm，是否为男性，总分≥3 分为阳性，为OSAS 高危患者。

根据PSG 监测结果参照我国OSAS 诊治指南[9]，将477 例研究对象分为正常组(AHI＜5 次/h)、轻度OSAS 组(5≤AHI＜15 次/h)、中 度OSAS 组(15 次/h≤AHI＜30 次/h)和重度OSAS组(AHI≥30次/h)。观察及对比4 组研究对象的性别、年龄、颈围、腰围、BMI、AHI 和四变量、STOP、SBQ、BQ 量表的评分情况。分析四种量表评分在AHI 为5、l5、30 次/h 时ROC 曲线下面积(AUC)，比较4 种量表的敏感度、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0 软件，选用单因素方差分析、Posthoe 分析、χ2检验；绘制ROC 曲线，计算其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

轻度、中度和重度OSAS组患者的BMI显著高于正常组(均P＜0.01)，轻度、中度OSAS 组患者的年龄高于正常组和重度OSAS组，见表1。

表1 患者一般资料

2.2 4种量表的预测价值

四变量评分ROC 曲线下面积(AUC)在AHI 为5、l5、30 次/h 时(0.747、0.734、0.732)，均高于其他量表，差异性有统计学意义。在AHI 为5 时，四变量评分ROC 曲线下面积(AUC)最大(0.747，P＜0.001)，预测OSAS 明 显 优 于 其 他 量 表，STOP 问 卷AUC 最 小(0.665，P＜0.001)。预测OSAS 价值低于其他量表，见表2，图1。

图1 4种量表评分的ROC曲线

表2 4种量表在筛查OSAS的预测结果

2.3 四种量表的预测指标

四变量评分以9、11、14 分为临界值时，诊断OSAS 敏感度(0.946、0.828、0.476)，中重度OSAS 的敏感度分别为(0.970、0.883、0.545），重度OSAS 的敏感度分别为（0.972、0.927、0.661），以11 分为临界值时，有较高的灵敏度。在预测OSAS 时，与其它量表相比，四变量评分敏感度最高(0.828)，SBQ 次之(0.765)，STOP问卷稍低(0.714)，BQ最低(0.602)，见表3。

表3 四量表评分取不同临界值时对OSAS的预测价值

3 讨论

OSAS 是以夜间出现呼吸暂停、打鼾、白天嗜睡、疲倦为主要症状的一种非常普遍的疾病，有研究表明OSAS 显著增加了脑血管意外或死亡的风险，未经治疗的OSAS 的病死率高，且死亡率不受年龄、性别和BMI的影响[10-11]。本文中OSAS组患者BMI明显高于正常组，这可能与OSAS 引起游离脂肪酸升高、代谢综合征和瘦素水平升高机制有关[12-13]。本文中OSAS患者的男性比例明显高于女性，不同程度OSAS，患者的颈围、腰围、收缩压、舒张压有明显差异，表明血压、性别等与OSAS 密切相关。这与当前的研究符合[1,14]，但正常组的年龄与重度OSAS 无明显差异，这可能是当前医疗水平提高，年轻的群体对OSAS 重视程度高，治疗早，认识越来越充分的结果。

目前已经有多个量表开发应用于筛查OSAS，但有部分量表问题设计复杂、耗时长，难以在临床普遍使用。BQ问题多，而且部分问题在中国适用性低，会干扰量表的准确性。目前由于医疗水平、生活质量的提高，人们开始重视和治疗高血压，但仍有许多中老年人虽然血压数值高，但由于文化水平等原因，他们不知道自己患有高血压病。BQ、SBQ、STOP 问卷中受试者进行打鼾的频率程度、是否高血压病史、年龄的预筛查，这都可能导致选择偏倚,使量表的准确性下降。STOP、SBQ、四变量评分均是易操作、受试者易接受的量表，相比STOP、SBQ，四变量评分问题更简单，更容易在临床测量，主观问题少，受主观因素影响少，量表的准确性更高。

一份理想的筛查表应该有较高的灵敏度和特异度和较大的AUC[15]。本研究结果显示，在筛查OSAS患者，四变量评分AUC均比STOP问卷、SBQ、BQ大，四变量评分AUC 最大，其中以AHI≥15 次/h 为临界值时，四变量评分AUC 为0.734，明显优于其他各量表，在筛查中重度OSAS 患者有更好的诊断价值。STOP问卷与其他量表评分相比，AUC 最小，诊断价值比其他量表略低，这与Pataka 等[16]的报道相符合的。可能与STOP问卷主观问题多，部分患者文化程度不高，患者与受试者不能良好沟通，导致STOP问卷阳性率低。

本研究显示随着OSAS 的程度加重，各量表评分的敏感度越来越高，特异度越来越低，评分分值也不断增加。四量表评分以11 分为临界点时，其敏感度和阴性预测值都高于其它量表，特异度无明显差异，四量表评分取得临界值越大，其敏感度越高，特异度越低。四量表评分≥14 分时，四量表评分的特异度、阴性预测值均比BQ 高，但敏感度略低。在预测OSAS、中重度、重度OSAS 时，SBQ 的敏感度最高，STOP 问卷次之，BQ 最低，但特异度SBQ 最低，STOP问卷次之，BQ 最高。有荟萃分析显示，与BQ、STOP相比，SBQ 是检测轻度、中度OSAS 更准确的工具，本研究与其相符合[17]。本文中BQ 在筛查OSAS 中的敏感度较低，漏诊率高，因此BQ 对OSAS进行筛查和评价病情具有局限性。Takegami等[8]建议可以使用3个标准和2个临界点，当使用11、14的临界点时，临界点为14 时，误诊率低，对确诊患有OSAS 有较高应用价值。当使用9 和14 的临界点时，临界点为9 时，排除OSAS 是有用的，与临界点为11 分相比，可以避免更多的人接受进一步检查，节约经济费用。

综上所述，在筛查OSAS 中，STOP 问卷与SBQ、BQ、四变量评分相比较，诊断价值略低，SBQ比BQ有更高的灵敏度，但特异度低。四变量评分仅包括性别、血压、BMI、打鼾4 个变量，这些变量容易在临床测量和获得，当临界点为11 分时，有较高的敏感度和阴性预测值，明显优于SBQ、BQ、STOP 量表，在筛查和预测OSAS有更好的应用价值。