3D腹腔镜下正常成年男性腹股沟管内环的活体解剖学观察及临床意义

陈建发，谢奎龙，冯巧智，周勇军，朱文彬（南部战区海军第一医院普通外科，广东湛江 524009）

腹股沟疝发生机制的探索及腹股沟疝修补术疗效的好坏均有赖于对腹股沟区相关解剖结构的准确认识[1-2]。传统解剖学对腹股沟区的解剖均是自前向后的解剖与观察，导致对腹股沟区腹腔面认识不足。近年来，在临床外科领域蓬勃发展的腹腔镜技术大大改变了外科医生在腹股沟区的视野和观察方向，特别是对腹股沟区肌后层面的观察。我们应用高清晰度3D腹腔镜对10例未罹患腹股沟疝的正常成年男性的腹股沟内环进行了仔细观察和摄像回放分析，对于内环及其周围解剖结构有了新的认识，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2020 年6-12 月因急性阑尾炎入我科行腹腔镜阑尾切除术患者10 例，年龄18～25（19.6±4.6）岁，身体质量指数18～21（19.1±3.1）kg/m2。纳入标准：男性；年龄18～25 岁；身体质量指数≤21 kg/m2；无腹股沟疝病史；行腹腔镜阑尾切除术。排除标准：有腹股沟区外伤史或手术史；腹腔内粘连无法显露腹股沟区；合并其他严重脏器功能障碍疾病或慢性疾病。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者对研究内容均知晓并签署知情同意书。

1.2 摄像系统

采用日本奥林巴斯3D高清腹腔镜系统。

1.3 方法

采用气管插管全麻。于左侧脐旁置入10 mm Trocar 作为观察孔，气腹压为12 mmHg。利用3D 腹腔镜高清影像录制技术对腹股沟区腹腔面内环及其周围相关解剖结构进行摄像分析。

1.4 观察指标

内环位置及周围解剖结构，包括输精管、精索血管、腹壁下血管、凹间韧带、髂耻束、腹横肌、弓状下缘、腹横肌腱弓等，以及它们之间的相互关系。

2 结果

2.1 腹股沟内环和腹横肌弓状下缘

在输精管和精管血管（图1-①）前上方的前腹壁可见横向走行的肌肉组织腹横肌（图1a）。该肌在输精管和精索血管上方呈弧形跨越形成弓状下缘（图1-②），在腹壁下血管的浅面向内走行，并在该血管的内侧与髂耻束紧密相邻，两者之间未观察到明显间隙。弓状下缘与输精管和精索血管紧紧相依，未见明显环形间隙。

2.2 输精管和精索血管的分叉位置

输精管和精索血管自外环进入腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹横肌等腹壁肌肉腱膜板层结构形成的腹股沟管到达腹横肌弓状下缘（图1-②），自此离开腹股沟管进入腹腔。两者出内环（图1b）后并未立即分离，而是继续相互伴行呈弧形走向外上方，在距腹壁下血管起始处（图1c）外上方约（2.02±0.17）cm、髂外动脉（图1d）的外侧（1.43±0.18）cm 和距腹横肌弓状下缘（图1-②）的垂直距离（1.48±0.21）cm 的位置（图1e）才出现分离。此后输精管（图1f）向内下方急转，跨越髂外动脉和髂外静脉（图1g）走向盆腔汇入精囊腺。精索血管（图1h）继续在腰大肌的浅面向上方行走直至汇入下腔静脉（右）和左肾静脉（左）。

2.3 髂耻束

在髂外动脉（图1d）和髂外静脉（图1g）的前上方可见一条与之垂直的白色纤维束，即髂耻束（图1i）。该纤维束内侧起自耻骨结节内侧面，向外侧走行于腹壁下血管和腹股沟镰（图1-③）之间，向外继续走行于髂外动脉和输精管和精索血管之间，最后汇入髂腰肌浅面的髂腰肌筋膜。

图1 3D腹腔镜下右侧腹股沟管内环及其周围结构的辨识

3 讨论

传统的解剖学观点认为腹股沟管内环是腹横筋膜上的一个卵圆形腔隙，大约位于腹股沟中点上方1.5 cm，它是腹股沟管内侧的终点，也是精索或子宫圆韧带穿出腹腔进入腹壁的经由之处。腹壁下动脉是识别内环的标志。内环的上方是腹横肌的弓状下缘，下方是髂耻束，外侧是腹横肌最下方纤维的起始部；内侧紧邻腹壁下动脉、静脉和凹间韧带[3-4]。

据笔者观察，这只是罹患腹股沟斜疝患者的内环解剖特点，是由于斜疝发生后内环在腹内压的冲击下被动扩大所致，是一个病理解剖学概念，与正常成人的生理解剖存在明显区别。如图1 所示，腹横肌弓状下缘与输精管和精索血管紧密相邻，未存在一个明确的卵圆形腔隙，确切地讲应该称之为裂孔更合适(姑且称之为输精管裂孔)。作为腹股沟管内侧面的尽头，并不只是一个解剖学标志，更是一个功能解剖单位。内环上方的弓状下缘（即腹内斜肌和腹横肌共同组成的联合肌）、下方的髂耻束（类似腱膜）和内侧将两者紧紧相连的凹间韧带共同组成一个强大的具有类似括约肌功能的肌肉筋膜环，对腹股沟管的关闭可能起到关键作用[5]。当腹内压升高时，联合肌强烈收缩带动弓状下缘向髂耻束迅速收紧，从而关闭输精管裂孔。反之亦然，当腹内压降低时，联合肌松弛后弓状下缘与髂耻束分离导致输精管裂孔开放。输精管裂孔括约功能的健全与否或许在腹股沟斜疝的形成机制中占具重要作用。当输精管裂孔的括约功能丧失，腹股沟管洞门大开便为斜疝的产生奠定了病理基础。

传统解剖学认为在腹股沟韧带中点上方约1.5 cm 处腹横筋膜呈漏斗状突出形成卵圆形的腹股沟管内环，腹横筋膜自内环向下延续形成包裹在精索外面的精索内筋膜[2]，提示输精管和精索血管自腹股沟管内环穿出后便立即穿过腹横筋膜。如图1 所见，输精管和精索血管在腹内斜肌和腹横肌共同形成的弓状下缘下方离开腹股沟管进入腹腔后两者并未立刻分离，而是继续相伴行走于髂腰肌表面约2.0 cm 后才相互分离。精索血管在腰大肌筋膜浅面继续向上行走，在肾脏下缘继而走行于肾前筋膜和肾后筋膜之间，最后汇入下腔静脉（右侧）或左肾静脉（左侧）。输精管在髂腰筋膜与后腹膜之间向内下方走行拐向盆腔，跨越髂外动、静脉沿盆腔侧壁走向精囊腺。如果输精管和精索血管在内环处便穿过腹横筋膜，就意味着两者离开内环后便走行腹膜外脂肪组织中，而腹膜外脂组织作为疏松组织将难以把输精管和精索血管紧密固定于髂腰肌表面，此时两者也将随之分离。因此，笔者推论输精管和精索血管并不在弓状下缘下方的“内环”穿越腹横筋膜，而是在距腹壁下血管起始处外上方约2 cm 处（图1e）。在内环与输精管和精索血管分叉处（图1e）之间的腹横筋膜也相应增厚，呈帘状将输精管和精索血管紧紧固定于髂耻束和髂腰肌筋膜上（图1j）。这种解剖学固定结构除了对输精管和精索血管起到机械固定作用，同时也可避免内环承受腹腔内压力的直接冲击，对腹股沟斜疝的形成可能起到一定的预防作用。如果精索在腹股沟管内没有固定机制，尤其是内环的固定机制，那么轻微的牵拉精索即会引起内环位置腹膜的凹陷，从而诱发斜疝的发生[6-7]。

作为腹壁薄弱点的腹股沟区必然存在可以防止腹股沟疝发生的一套生理保护机制。就腹股沟斜疝而言，目前多数学者认为由腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜形成的板层构造所产生的腹股沟管屏蔽机制是最为重要的预防机制[8-10]。笔者认为这应该是预防腹股沟斜疝发生的最后一道机制。在此之前至少要先突破两道预防机制：（1）在内环与输精管和精索血管分叉处之间，将输精管和精索血管牢牢固定于髂耻束和髂腰肌筋膜上的腹横筋膜固定机制；（2）如前所述的输精管裂孔肌肉筋膜环的括约机制。只有这两道预防机制被突破后腹膜才在腹内压的冲击下突出到腹股沟管内环，此时腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和腹横筋膜形成的板层构造所产生的腹股沟管屏蔽机制才发挥作用。当腹股沟管屏蔽机制丧失作用后，腹膜疝入腹股沟管内形成疝囊，继而腹腔内脏器在腹内压升高时随之突出进入疝囊导致斜疝发生。

综上所述，生理状态时的腹股沟管内环具有以下特点：（1）腹横肌弓状下缘与输精管和精索血管紧密相邻，未存在一个明确的卵圆形腔隙。传统解剖学中描述成卵圆形腔隙的内环应该是其病理状态，是腹股沟斜疝形成后被动扩大所致。（2）输精管和精索血管在弓状下缘下方离开内环后两者并未立刻分离，而是继续相伴行走直至到达腹壁下血管外上方（2.02±0.17）cm后才相互分离。（3）在内环与输精管和精索血管分叉处之间的腹横筋膜相应增厚，呈帘状将输精管和精索血管紧紧固定于髂耻束和髂腰肌筋膜上。（4）内环上方的弓状下缘、下方的髂耻束以及内侧将两者紧紧相连的凹间韧带共同组成一个强大的具有类似括约肌功能的肌肉筋膜环，起到腹股沟管的开关节制功能。

腹股沟区的肌肉筋膜组织是一个完整的功能整体，各个解剖成分之间，或者各个解剖成分与身体整体之间，如何发挥作用至今还是个未知领域。对这些解剖变化的深入分析对腹股沟斜疝发生的机制研究以及探讨更加合乎生理功能的修补方法具有重要意义。但腹股沟区传统解剖学是在切开和分解尸体各个解剖成分的基础上进行提炼总结的，其结果与活体解剖有较大的差异，导致一些认识可能并不代表机体的实际生理解剖结构[11]。利用高清晰度且具有一定放大功能的3D腹腔镜从活体解剖的角度去观察腹股沟区的肌肉筋膜结构，对腹股沟管的解剖认知和腹股沟疝的形成机制的进一步深入研究或将起到重大推进作用，值得进一步探索。