双腔在线血液透析滤过与高通量血液透析对老年终末期肾病患者的效果比较

谭娉婵，邓 卫，余宗超，区景运* （.广东省开平市中心医院内一科，广东江门 59300；.暨南大学附属第一医院肾内科，广东广州 50000）

对于终末期肾病（ESKD）患者而言，扩散性血液透析（HD）肾脏替代疗法（RRT）的应用受到透析内不良事件和相对较差结局的阻碍[1]。对流式透析方式被认为是一种能够缓解大多数透析内不良事件并改善病情的替代疗法[2]。其中，双腔在线血液透析滤过（PHF）结合使用超纯透析液和高通量血液透析机，能够增强中分子量和高分子量尿毒症毒素的对流溶质通量[3]。研究表明，PHF 能够改善血流动力学的稳定性，降低血液透析相关淀粉样变和慢性炎症的发生[4-5]。本研究拟探讨老年ESKD 患者使用PHF 的优势，并与高通量血液透析（HFHD）进行比较。

1 资料和方法

1.1 临床资料

收集2018 年1 月－2019 年1 月在两家医院血液净化中心收治的381例ESKD患者作为研究对象。纳入标准：患者年龄≥60岁，无明显利尿（＜100 mL/24 h）和/或残余肾功能（＜2 mL/min/1.73 m2），接受HFHD治疗≥3 个月且病情稳定，每周进行3 次血液透析，血红蛋白＞80 g/L。排除标准：严重营养不良（血清白蛋白＜20 g/L）、临床状况不稳定、未穿刺或血管通路失败、有凝血问题的患者。

1.2 治疗方法

381 例按治疗方法分为HFHD 组（n=191）和PHF组（n=190），分别接受HFHD、PHF 治疗2 a。HFHD治疗以每周3 次透析为基础，每次透析3～4 h，血液流量为200～300 mL/min，透析液流量为500 mL/min。两种治疗方式均采用相同的超纯碳酸氢盐缓冲透析液和膜（Polyflux® 201H）。PHF型号分别是：PHF0714，血室容量54 mL，膜面积为(1.4+0.7) m2，超滤系数为61 mL/（h·mmHg），膜内径200 μm，膜厚度30 μm，1 次/周，4 h/次。使用标准最佳实践评估透析疗效，Kt/V尿素清除指数估算扩散透析剂量。

1.3 透析耐受性

记录患者在整个透析期间发生的与透析相关的不良事件，包括透析内低血压发作、头痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、发热（温度＞39 ℃，与细菌感染无关）、胸痛、急性冠脉综合征或梗死发作、心律失常、其他不良事件（急性呼吸困难、瘙痒、意识丧失、不适）。

1.4 住院率和死亡率

截止至2020 年12 月，所有因任何原因住院的患者都会在病历中报告，然后将通知发送到数据监控中心。在整个研究过程中记录死亡率及死亡日期，并将死亡原因分为心血管疾病（心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中、心律失常和猝死）或非心血管疾病（感染、肿瘤和其他原因）。

1.5 统计学处理

采用SPSS19.0 软件分析数据。计数资料以例数表示，采用χ2检验。Kaplan-Meier 方法描述透析方式与全因或心血管死亡风险之间的关系，并用Log-rank检验进行统计学分析。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特征

HFHD 组患者男115 例，女76 例，年龄（76.1±6.7）岁，体质量指数为（26.26±4.68）kg/m2；高血压135 例，糖尿病73例，有心脏病史97例；使用抗高血压药物患者101例，动静脉内瘘血管通路130例。PHF组男114例，女76例，年龄（76.4±6.1）岁，体质量指数为（26.27±5.11）kg/m2；高血压149 例，糖尿病74 例，有心脏病史99 例；使用抗高血压药物患者106 例，动静脉内瘘血管通路131 例。两组患者基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者ESKD病因特征及透析时间的比较

2.2 透析耐受性

HFHD 组患者每月透析13.34 次（10.05～14.50），PHF 组为13.34 次（10.15～15.05），两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。HFHD 组共透析6 077 例次，PHF 组5 904 例次。与HFHD 组相比，PHF 组发生至少1 次不良事件、无症状性低血压、肌肉痉挛较少，心律失常发生率较多（P＜0.01或0.05），见表2。

表2 两组患者透析耐受性的结果分析 例（%）

2.3 住院率和死亡率

随访24 个月，PHF 组全因住院309 次，无姑息治疗或后续护理的全因住院303 次，HFHD 组分别为346和343次。其中PHF组患者因血管通路功能障碍入院的比例明显低于HFHD 组（11.7% vs 19.4%，P＜0.01），见表3。PHF 组死亡36 例，HFHD 组死亡43例，差异无统计学意义（P＞0.05）。Kaplan-Meier 生存分析结果显示，两组全因死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），见图1。

表3 随访24个月两组全因住院情况 （例）

图1 两组患者24个月生存率的Kaplan-Meier曲线

3 讨论

本研究的主要目的是探讨老年ESKD 患者肾脏替代方式对透析耐受性的影响，同时在24 个月的随访中监测患者的临床症状、发病和死亡情况，结果发现，与HFHD 组相比，PHF 组发生至少1 次不良事件、无症状性低血压、肌肉痉挛较少，心律失常发生较多（P＜0.01或0.05），且两组患者随访期间的住院率和死亡率差异无统计学意义（P＞0.05）。

PHF 是一种特殊类型online HDF，它采用一种独特的在线血液透析滤过模式，即用一个滤器和一个透析器串联，将弥散和对流分开进行。这样既保证了置换液高度纯净和治疗安全性，又对传统置换液补入模式进行了“三重阶段”滤过形式的改进，最大化增加了置换液的净化防线。通过超纯置换液的大量交换，不仅保证各类中大分子毒素的清除，还有助于优化β2-微球蛋白的清除[6]。本研究中PHF 组和HFHD 组的透析耐受性基本相似。值得注意的是，PHF组患者透析内心律失常的发生率明显高于HFHD 组，可能与电解质转移、心脏药物（β 受体阻滞剂）使用和心血管病史有关[7-8]。

在短期研究中，PHF 的血流动力学效应难以确定，因为它们与钠质量平衡、热平衡和治疗时间等混杂因素有关[6]。本研究中PHF 和HFHD 治疗使用相同的超纯碳酸氢盐缓冲透析液和膜（Polyflux®201H），超滤系数维持在较低水平，即61 mL/（h·mmHg）。在这种情况下，低超滤率非常重要，原因有二：(1)有助于透析过程中血管的再充盈，减少低血压发作的倾向；(2)反映了患者对食盐量控制良好。众所周知，这两个因素都会影响血流动力学的稳定性和血压控制[9]。

PHF可达到更严格的微生物学和生化标准，对溶质清除率更高，更有助于提高患者的舒适性和安全性[10-11]。本研究中，PHF 组患者因血管通路功能障碍入院的比例明显低于HFHD组，表明PHF通过提高对中大分子物质的清除，有效保证了血管通路功能[12]。然而，Kaplan-Meier 生存分析结果显示，两组全因死亡率差异无统计学意义（P＞0.05），可能是由于死亡率风险并非随时间而单调变化，不能排除与耐受高效体外血液净化能力相关的其他混杂因素有关。

综上所述，与HFHD 比较，PHF透析耐受性好，因血管通路功能障碍入院的比例低，更适合老年ESKD患者。