经筋痹的证治

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 娄玉钤 张国胜 刘传慧

【摘 要】 经筋痹是按十二经筋组织循行部位分类的一组风湿病，主要表现为某经筋局部的疼痛及压痛，引起肢体活动不利，在临床上有着重要的意义。收集研究历代医家论治经筋痹的经验，结合临床实践，总结出经筋痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案。辨证分为虚邪瘀3候4型，邪实候（寒湿痹阻证、湿热痹阻证），正虚候（肝血亏虚证），痰瘀候（痰瘀痹阻证），临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 经筋痹;腱鞘炎;附着点炎;韧带炎;风湿病（痹病）;三级痹病;证治;虚邪瘀

经筋痹是十二经筋痹的简称，是因劳逸不当、外邪侵袭，经筋痹阻、筋脈失养而致，以十二经筋所属的某处筋骨、肌肉、关节等发生疼痛、活动不利为主要表现的痹病[1-2]。十二经筋是经络系统的重要组成部分，经筋病变可出现筋骨疼痛、筋急和筋纵等痹病症状[3]，而形成经筋痹。《黄帝内经》最早对其临床特点、病因病机及诊疗方法进行了论述。在《灵枢·经筋》中对于十二经筋痹分别名曰：“仲春痹”“孟春痹”“季春痹”“孟秋痹”“仲秋痹”“季秋痹”“仲夏痹”“季夏痹”“孟夏痹”“仲冬痹”“孟冬痹”“季冬痹”等，最后又总括曰：“经筋病，寒则筋急，热则筋弛纵不收。”说明本病多以筋急、筋纵为主要症状;其病因病机多为寒热为患。《灵枢·刺节真邪》论述经筋“拘急挛缩”“壅塞不通”，成为“横络”引起经脉痹阻，同时又因经筋失却经脉气血濡养，损伤可进一步加重，两者互为因果。《黄帝内经》为全面揭示疾病本质奠定了理论基础。“十二经筋痹”之名由明·张介宾《类经·十二经筋痹刺》首次提出。十二经筋所属组织与肌腱、韧带、滑膜以及肌肉其他的附属组织、周围神经等密切相关，其病变多由炎症、萎缩、变性、坏死、神经卡压等局部相关组织病理学的改变所致。由此可见，西医学与古代中医学对于经筋生理和病理的认识相应，为进一步探明古代医家的经筋理论提供了科学依据。经筋痹在临床上有着重要的意义，特别是薛立功[4]对经筋病系统研究以来，越来越多的学者认识到经筋痹的重要性。

西医学的腱鞘炎、肌腱炎、韧带炎、附着点炎、滑囊炎等，以及腰三横突综合征、梨状肌综合征、颞下颌关节紊乱症、腕管综合征、三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛等可出现经筋痹表现，另外，其他疾病如强直性脊柱炎、纤维肌痛综合征等[5]，可兼见经筋痹表现。

1 病因病机

经筋痹多由外邪侵袭、劳逸不当、跌打损伤、体虚久病等因素所致。

1.1 外邪侵袭 风寒湿热等外邪侵袭，滞留经筋，筋脉拘急，经筋束骨利机关失常，导致局部肿胀、疼痛，而发本病。《素问·痹论篇》曰：“凡痹之类，逢寒则急，逢热则纵。”《灵枢·刺节真邪》曰：“筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋溜。”

1.2 劳逸不当 长期劳作以及不正确的劳动姿式和休息体位，可导致相关经筋劳累过度，慢性损伤，气血运行涩滞，痰浊瘀血痹阻，或经筋失养，致使宗筋不能主束骨而利机关，而发本病。《素问·宣明五气篇》曰：“五劳所伤，久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”

1.3 损伤瘀血 跌打损伤及各种外伤等，致经筋损伤，局部气血郁滞壅阻，运行不畅，迁延日久，瘀血滞留经筋，而发本病;或暴力损伤，而致关节错缝，关节正常应力点改变，导致周围经筋组织受到长期牵拉、扭转，慢性损伤，而发本病。

1.4 体虚久病 体虚年老久病之人，及妇人产后等，气血不足，脏腑功能低下，肝血亏虚，经筋、肌肉失却濡养，筋失柔和，而发本病;或经筋防御功能不足，感受外邪，而致病。

综上可知，经筋痹发病病因不外“虚邪瘀”[6]三类，即体虚久病（虚）、外邪侵袭（邪）、损伤瘀血（瘀）、劳逸不当（虚、瘀）。经筋痹阻，筋肉失养为其基本病机。病位以经筋所属筋肉、关节为主，可涉及相关经脉，与肝、脾（胃）、肾等脏腑关系密切。本病实证居多，以外邪痹阻，痰瘀阻遏为主;痹阻日久，肝血亏虚，经筋失却濡养，多成虚证或虚实夹杂之证（局部属实，全身属虚）。另外，肢体痹、肝痹、筋痹、损伤痹等常可兼见经筋痹。

2 诊断要点

本病发生与年龄无明显关系，可单一发病，也可继发或并发，出现相关疾病的临床症状。发病及病情的轻重除了与劳累、损伤程度、感邪轻重及体质等因素有关外，还与原发病或并发病具有相关性。筋肉、关节某处的疼痛，多发生于关节周围，经筋循行结聚之处，疼痛范围局限，部位较少，多固定不移。本病以病变部位具有明显的筋结病灶或阳性体征，肌肉丰厚之处常见有结节、条索，且有压痛，在关节周围有痛甚点，或局部弹响声、肿胀等为诊断要点。

诊断时应重点运用切诊，或沿经筋循行检查，或运用审、切、循、扪、按等法寻找具有明显阳性体征的病位所在。

3 辨证论治

经筋痹发病范围较广，病机复杂多变，可单独出现，也可继发或并发。其病情有轻重缓急之分，病性有寒热之异，病类有虚实之分，病程有长短之别。详查细辨，方能加强治疗的针对性，提高疗效。本病辨证主要辨病位、标本缓急、寒热和病程久暂：明确的病变定位对于本病的诊断和选取较佳的施治方法具有重要的指导意义。如在疼痛区域常可按及痛甚点，或在疼痛区域以外经筋循行远端有典型的阳性体征，当仔细辨别。另外，要结合病位的解剖特点，选用适当的治疗方法。如病变部位有关节错缝时，当采用手法正骨理筋，恢复关节的正常解剖位置。需要强调的是，某些疾病不仅累及经筋，而且涉及其他经络组织、脏腑时，证候较为复杂，可结合相关经络、脏腑病变的证候特点确定病变部位，分析疾病的因果，权衡病情的轻重，辨别征象的真假，确定疾病实质，具体论治。根据急则治标，缓则治本的原则，对卒痛、剧痛当从标治;缓解后，可结合兼症，四诊合参，从本论治;标本俱急者，当标本同治;对于伴有其他疾病者，当积极治疗原发病或并发症。临证当首辨寒热：偏寒者，多见筋脉拘急，疼痛较甚，得温则舒，遇冷加重;偏热者，多见经筋循行局部疼痛、肿胀，局部可扪及热感。详查病程久暂，以防病情变化：积极治疗的同时，防未病，达到紧扣病机，法随证转的目的。如经筋痹日久不愈常可导致肢体痹、筋痹、肝痹等更为复杂痹病的发生，出现并发症。临证当详查病程，防病情变化，以免贻误病情。此外，经筋痹虽以实证为多，但虚证或虚实夹杂亦不少见。治疗时也当分清虚实，实有外邪痹阻、瘀血阻遏、痰浊凝滞、气滞血瘀等;虚有脾胃虚弱、气血亏虚、肝血不足等;若痹痛日久，常“不荣则痛”与“不通则痛”并存，当权衡主次，通补兼施。

本病的发生以及病情的轻重常与劳逸不当密切相关，本病一旦发生，首先应注意休息，必要时可进行科学的锻炼，对于本病的治疗和预后具有重要意义。治疗应遵循“以痛为输”的原则;以解结消散、理筋活络为治疗大法。寒者散寒祛湿通络，热者清热利湿通络。实者祛邪活血祛瘀通络，虚者益气养血柔筋。此外，还应当遵循“急则治标，缓则治本”“以通为用”等治疗原则;继发或并发本病者，当积极治疗原发病或并发病。本病治疗方法较多，根据疾病特点选用适当的治疗方法尤为重要，正确运用方收良效。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候4型。

3.1 邪实候

3.1.1 寒湿痹阻证 颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处冷痛拘急，转筋，挛缩不得屈伸，局部或有压痛，可扪及结节或条索状物;得温则舒，遇冷加重，固定不移;舌质淡红，苔白腻，脉弦或弦滑。以颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处冷痛拘急，转筋，挛缩不得屈伸，局部或有压痛，可扪及结节或条索状物为本证辨证要点。

分析：外感寒湿之邪，侵袭皮肉筋骨，伤于循行于体表的经筋，寒湿滞留，痹阻气血，致使筋脉气血失和，痹阻不通，不通则痛，故见所侵经筋循行之处的肌肉关节疼痛，转筋;因寒性凝滞，寒主收引，寒邪侵袭人体可致气机收敛，经络筋脉收缩而挛急，故见经筋循行处冷痛拘急，挛缩不得屈伸;遇冷则凝滞加重，遇热则寒凝渐散，气血得以运行，故得温则舒，遇冷加重;寒湿之邪郁遏气机，气血瘀阻经筋，肌筋结聚不伸，则见局部压痛，可扪及结节或条索状物，痛处固定不移;舌质淡红，苔白腻，脉弦或弦滑均为寒湿痹阻之征。

治法：温经散寒，活血通络。

方药：拈痛散（《卫生宝鉴》）加减外用。方中羌活、独活祛风湿，止痹痛;防风散風胜湿止痛;川乌、草乌温经活络，祛风除湿，以散络中之寒邪;细辛温经散寒，既可除在表风寒，又可祛在里寒邪;麻黄辛温发散，外散风寒湿邪;葛根辛甘，发表散邪，加强散寒之力;肉桂辛甘热，散寒温经，通脉止痛;吴茱萸、川椒、川姜、干姜均能散寒止痛;全蝎搜风通络止痛;天麻祛风通络;当归、乳香活血行气止痛，以化络中之瘀血。上药研粗末，同细盐炒热，熨烙痛处。若肢体拘急挛缩甚者，可加透骨草、伸筋草、白芍等研末同炒;若风湿痹阻，治宜祛风除湿、活血通络，方用秦艽除湿汤加减口服。

3.1.2 湿热痹阻证 颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处疼痛肿胀，转筋，屈伸不利，局部可扪及热感，压之痛剧;肢体顽麻或重着，纳呆，大便黏滞不爽;舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦滑。以颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处疼痛肿胀，转筋，屈伸不利，局部可扪及热感，压之痛剧为本证辨证要点。

分析：外感湿热，侵淫经筋，湿热痹阻，导致筋脉伸缩失常，或饮食不当，素食辛辣厚味，脾运失健，痰浊内生，蕴湿积热，侵淫经筋，可致经筋痹阻，不通则痛，故见受伤经筋循行处疼痛，转筋;脾喜燥恶湿，脾阳为湿所困，不能振奋，运化无权，湿热痹阻于关节等处，则见肿胀，屈伸不利;湿性重浊，侵袭机体可见肢体顽麻;湿热搏结于肌肉关节，则可扪及热感，压之痛剧;湿邪易困脾胃，中焦气机升降不利，可见纳呆，大便黏滞不爽;舌质红，苔白腻或黄腻，脉弦滑均为湿热痹阻之征。

治法：清热利湿，通络荣筋。

方药：舒筋活血洗药方（《慈禧光绪医方选议》）合荣筋活络洗药方（《慈禧光绪医方选议》）加减外用。方中独活祛风湿，止痹痛;桑枝通经络，利关节;木瓜祛湿除痹，舒筋活络，为筋脉拘急之要药;秦艽、防己苦辛寒，祛湿清热，通络止痛;松节尤善祛筋骨间湿邪;透骨草、青风藤祛风除湿，舒筋活血止痛;天仙藤行气化湿，活血止痛;当归、乳香活血行气止痛，赤芍、红花、丹皮凉血活血，散瘀止痛。上药水煎，洗患处，共奏清热利湿、通络荣筋之功。

3.2 痰瘀候 痰瘀痹阻证：颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处刺痛拘急，转筋，挛缩不得屈伸，局部压痛，可扪及结节或条索状物;关节肌肉漫肿疼痛，固定不移;舌质黯红，或有瘀斑瘀点，苔白腻，脉弦或弦滑。以颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处刺痛拘急，转筋，挛缩不得屈伸，局部压痛，可扪及结节或条索状物为本证辨证要点。

分析：痰浊瘀血留滞经络，痹阻气血，致使筋脉气血失和，痹阻不通，不通则痛，故见所侵经筋循行之处的肌肉关节刺痛，转筋，局部压痛，可扪及结节或条索状物;痰浊、瘀血痹阻，可致关节肌肉漫肿疼痛，痛处固定不移;舌质暗红，或有瘀斑瘀点，苔白腻，脉弦或弦滑均为痰瘀痹阻之征。

治法：活血散结，祛痰通络。

方药：化结散（《中国现代名医验方荟海》）加减。方中乳香、没药、炮山甲活血化瘀散结;白芷、蒲黄、花粉、白芥子祛痰通络止痛;黄柏、黄芩、大黄、栀子清热通络。全方共奏活血散结、祛痰通络之功。上药研细末，以蛋清调敷，涂患处。若病久瘀甚者，加白花蛇、土鳖虫、水蛭;筋脉拘急不伸，活动受限严重者，可酌加透骨草、伸筋草、木瓜。

3.3 正虚候 肝血亏虚证：颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处疼痛、转筋，筋惕肉瞤，屈伸不利;筋脉拘急，腰膝酸软，头晕耳鸣;舌质红，苔少，脉沉细无力。以颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处疼痛、转筋，筋惕肉瞤，屈伸不利为本证辨证要点。

分析：肝血亏虚，筋脉失养，故见颈、肩、背、腰或四肢等十二经筋循行处疼痛、转筋，筋惕肉瞤，筋脉拘急，屈伸不利;肝血亏虚则见腰膝酸软，头晕耳鸣;舌红苔少，脉沉细无力均为肝血亏虚之征。

治法：滋补肝肾，舒筋通络。

方药：滋筋舒肝汤（《石室秘录》）加味口服;温经通络药膏（《中国中医秘方大全》）外敷患处。滋筋舒肝汤方中当归、芍药、熟地黄养肝血，舒筋脉;桑寄生、续断补益肝肾，强壮筋骨;柴胡、肉桂、白术、白芥子祛痰湿通经络。温经通络药膏方中乳香、没药、麻黄、马钱子温经通络止痛。两方结合，内服外用，具有滋补肝肾、舒筋通络之功。

需要强调的是，因本病病位较局限，局部证候较著，故采用诸如针灸、小针刀、推拿、膏贴、熏洗、热熨等局部外治法，效果较迅速。临证当灵活辨证、立法、用药，具体论治。

4 病案举例

患者，男，50岁。患者3 d前受凉后左手腕疼痛、麻木，拇指屈伸作响。症见左手腕桡侧皮肤肿胀，皮下可摸到光滑条索状物，局部压痛敏锐。西医诊断：左后手腕狭窄性腱鞘炎。中医诊断：经筋痹（风湿痹阻证）。方用秦艽除湿汤，药物组成：当归9 g、黄芪15 g、炒枳壳9 g、川芎9 g、陈皮15 g、羌活9 g、桂枝6 g、威灵仙9 g、钩藤9 g、白芷6 g、秦艽9 g、甘草9 g。3剂，水煎服，每日1剂。连服上方3剂后症状消失，随访半年未复发[7]。

按语：本案为经筋痹之邪实候风湿痹阻证，故治疗以祛风除湿为主，方中羌活、桂枝、威灵仙、钩藤、白芷、秦艽祛风除湿共祛风湿之邪;当归、黄芪、甘草扶正补虚;炒枳壳、川芎、陈皮理气活血。综上所述，本方以祛邪（风湿之邪）为主;同时理气活血以祛瘀通络（瘀），并兼顾正虚（虚）。诸药共用，具有祛风除湿通络之功。根据“虚邪瘀”病因病机制定本方，方药对证，故临床收到佳效。

5 预防与护理

养成良好的坐、行、动的姿势与姿势转换习惯，工作劳动间隙要定时休息，科学运动，劳逸结合;一旦患病，首先应注意患肢的休息。注意日常起居调护，避免居处寒湿之地，饮食调配宜清淡，忌过食辛甘厚味之品。另外，应避免跌打损伤，若发生外伤，应及时治疗，对本病的预防也具有重要的意义。本病需早发现、早治疗，根据发病特点和病位所在采取正确的治疗方法。若其他疾病继发或伴发本病，应明确诊断，详查主次缓急，做好原发病或并发病的治疗和康复工作，并密切观察病情变化，及时处理。平素应饮食有节，起居有常，情志调畅，勿劳累[5]。

6 转归及预后

经筋痹的预后与转归，主要取决于患者正气强弱，感邪轻重，损伤程度及病程的久暂。本病初起，多属外邪侵袭皮肉筋骨，伤及经筋，若诊治得当，配合适当运动，多能控制病情，恢复功能，预后较好。若外邪郁遏气机，阻滞经筋日久，进一步发展为气血瘀阻经筋，出现瘀血痹阻征象，疼痛易反复发作，如果采取适当的治疗措施，仍可得到有效控制，預后尚好。若病程日久，加之患者久病体虚，气血运行受阻，筋肉失养日甚，可导致患肢出现僵硬、强直、筋肉萎缩失用等;若伤及其他经络组织、脏腑，或“内舍于肝”引发肝痹，或引发肢体痹、筋痹等，病情趋于复杂，病较难治。总之，本病若正确治疗，预后较好。若由其他疾病继发或并发者，预后与原发病、并发病有关。

经筋痹在发病初期常常被患者甚或医者所忽视，诊断时应详施四诊，特别要重视“摸法”即切诊在诊断定位时的熟练应用。此外，经筋痹的发生常有明显的筋结病灶及阳性体征，如果没有相关体征，应考虑经筋痹以外的原因，及时会诊或转诊，以免贻误病情。经筋痹的治疗方法较多，提倡综合治疗。临证当紧扣病机，注意各病变阶段的特点，做好预防与康复工作。

7 结 语

经筋痹发病以劳逸不当、外邪侵袭为主要因素，外邪痹阻、瘀血阻遏、气血亏虚为主要条件，即“虚、邪、瘀”三类。基本病机是经筋痹阻，筋肉失养。病位以经筋所属筋肉、关节为主，可涉及相关的经脉、脏腑，与肝、脾（胃）、肾等脏腑关系密切。病性有寒热之分，病类有虚实之别，多以实证为主，也可虚实互见。一般而言，治疗以局部解结消散、理筋通络为主，同时应祛除外邪，调理经脉、脏腑、气血功能。寒盛者散寒利湿通络，热盛者清热利湿通络，实证当祛邪活血通络，虚实夹杂当益气养血、理筋通络，涉及脏腑或其他经络组织者，当积极辨证论治。需要强调的是，明确病位对于本病治疗尤为重要，当遵循“以痛为输”的原则，同时需注重治疗方法的选择。本病整体预后较好。在日常生活中，经筋痹发病初期或者在伴发、继发其他全身性疾病的情况下，常因症状轻微而被忽视，久则成为顽症，应从预防入手，防微杜渐。

参考文献

[1] 李满意，娄玉钤，陈传榜，等.经筋痹的源流[J].风湿病与关节炎，2013，2（8）：55-60，69.

[2] 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

[3] 韦嵩，孙维峰，陈志煌，等.痹证经筋论治探析[J].中华中医药学刊，2011，29（12）：2709-2711.

[4] 薛立功，张海荣.经筋理论与临床疼痛诊疗学[M].北京：中国中医药出版社，2002：15-71.

[5] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：12，160-169.

[6] 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

[7] 娄玉钤.中国风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2001：3892-3893.

收稿日期：2021-07-25;修回日期：2021-08-20

基金项目：河南省中医药科学研究专项课题（20-21ZY3042）

作者单位：1.河南风湿病医院，河南风湿病研究所，河南 郑州 450045;2.郑州市中医院，河南 郑州 450000;3.郑州市骨科医院，河南 郑州 450052

通信作者：李满意 河南省郑州市惠济区花园口18号，limanyi.

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