事故调查报告中事故原因分析的改进*——基于企业事故案例学习视角

吕 千，傅 贵

(中国矿业大学(北京) 应急管理与安全工程学院，北京 100083)

0 引言

从事故案例中学习是企业(组织)提升安全业绩的重要途径，事故不断发生的重要原因之一是企业未能有效吸取以往事故的教训，未把习得的教训应用到实践中去[1-2]。事故调查报告作为事故调查结果的体现，是公众获取事故原因、吸取经验教训的重要来源，其质量能在很大程度上决定事故学习效果[3]。

学者们从多个角度对事故调查报告开展了研究和讨论，如文献[3]从危机学习的角度分析了事故调查报告，认为调查报告的深度不足是导致危机学习困境的原因之一；文献[4]提出通过保持调查过程的独立性以及方法的科学化来实现报告的公信力；文献[5]提出交通事故报告撰写改进设想；文献[6]分析567起西班牙职业事故调查报告，提出这些报告缺乏对公司管理和组织系统因素的考虑且未遵守专家推荐的标准；文献[7]研究北欧铁路事故调查报告，发现报告中的事故原因重视物理过程、参与者活动和设备，对组织因素、监管机构、协会和政府相关条件涉及较少。

总体来看，国内学者多聚焦于研究事故调查报告来反映制度安排的不合理性，但对事故调查报告本身存在的问题缺乏深入讨论，有必要借鉴国外研究角度，从实证研究角度进一步探索我国事故调查报告的改进空间。因此，本文对当前我国事故调查报告存在的问题及存在原因进行分析，提出应用事故致因理论改进思路，并采用24Model进行具体的实践展示，以期针对事故调查报告形成1个事故原因分析模式，为我国事故调查报告的改进提供思路和借鉴。……