数据分析在困难公务员医疗政策执行方面的应用

吕静

摘要：近些年来我国政府针对家庭困难公务员给予一系列优待政策及扶持措施，进而保障政府困难公务人员在生活中的基本需求。本文首先探讨了数据分析在困难公务员医疗政策执行中的审计背景和目标，再对当前背景下家庭生活困难公务员的医疗补助程序及流程进行论述。最后结合实际情况，探讨了数据分析在困难公务员医疗补助政策执行中的应用，希望借此为完善我国困难公务员医疗补助政策及相关措施提供些许参考。

关键词：数据分析;困难公务员;医疗政策;执行

一、审计背景和目标

2014年，为保障我市家庭生活困难公务员医疗待遇水平，市人社局出台了《**市家庭生活困难公务员医疗补助办法》，对家庭生活困难公务员进行医疗补助，即在一年内个人负担的医疗费用累计超过起付标准1000元以上的，住院费用医保结算自负部分补助80%，门诊医疗费用补助75%，药店购药费用在3500元以内的给予70%补助。适用对象为参加**市公务员医疗补助保险的机关，及财政全额拨款事业单位等单位的在职及退休人员。

通过对医保基金中困难公务员补助资金支出的审计，促使医保管理部门提升医保基金支出的管理水平，加强医保部门的审核把关力度，保障参保人员合理、均等的享受医保基金，封堵基金使用的漏洞。

二、家庭生活困难公务员医疗补助程序

年度内，家庭生活困难公务员向医保部门提交：（1）住院费用支出、门诊、购药等发票;（2）门诊病历、外购处方;（3）困难补助申请表;（4）单位出具的困难证明。上述材料经人社局相关管理部门审核后，补助资金发放至困难公务员的个人银行卡（如图1所示）。

三、数据分析流程和具体思路

从上述困难公务员医疗补助发放流程图分析，一是行政事业单位相较于企业，对公章加盖的管理不是那么严格，单位困难证明造假可能性极高;二是外购处方药发票不需要通过税务部门取得，相较于一般购物发票，容易取得。因此，审计应重点关注单位困难证明的真实性和外购药发票的真实性，以及是否为处方药、是否超过3500元的报销限额等。在审计掌握相关医保政策基础上，了解并确定审计所需要的数据种类，进而利用计算机查询是否存在不规范问题。

四、数据分析在困难公务员医疗补助政策执行情况方面的应用

（一）数据采集

一是通过工会，获取我市机关事业单位困难职工数据，主要有纳入全国工会系统的平台困难职工名单、审计年度市总工会大病职工救助实名制表，以及两节困难职工慰问表等;二是通过市人社局的金保工程，获取困难公务员医疗补助资金审核发放数据。并导入SQL2008数据库中。

1.平台困难职工名单。关键字段：姓名、工作单位、身份证号码、手机号码、家庭住址、困难类别、编号、健康状况、工作状态、本人月平均收入、家庭年度总收入、致困原因等字段。

2.年度市总工会大病职工救助实名制表。关键字段：年度、职工姓名、单位、身份证号码、自费情况、拟救助金额和致困原因等字段。

3.两节困难职工慰问表。关键字段：年度、职工姓名、单位、身份证号码、慰问金等字段。

4.困难公务员医疗补助资金审核发放数据。關键字段：姓名、个人编号、身份证号码、单位名称、单位编号、报销日、总费用、起付线、住院费用、门诊费用、药店费用、报销费用、经办人等字段。

由于医生处方为手工填制，即使取得药店出售药品数据，也难以进行数据的分析处理，对此，审计只能采取抽样方法，检查档案资料，以确定相关问题。

（二）数据清理、整合

1.整合工会困难职工数据，形成目标数据表，即将从工会取得的平台困难职工名单、审计年度市总工会大病职工救助实名制表和两节困难职工慰问表等，整合为一张表“工会困难职工数据表”，仅保留共同的有效字段：姓名、工作单位、身份证号码等。

Select  姓名、工作单位、身份证号码  into 各个单位困难职工表from 平台困难职工名单  union

select 职工姓名、单位、身份证号码 from 市总工会大病职工救助实名制表  union

select 职工姓名、单位、身份证号码 from 两节困难职工慰问表

2.市人社局导出的困难公务员医疗补助资金审核发放数据，其字段名为AAC001、AAC003等英文名，按数据字典将英文名修改为上述的中文名。

（三）数据分析

数据处理模型：

困难公务员医疗补助数据处理模型如下（如图2所示）：

1.非困难职工享受困难公务员医疗补助

审计思路：通过对工会困难职工数据与困难公务员医疗补助资金审核发放数据的比对，筛选出非困难职工享受该项补助资金的疑点数据，进一步核实，以得出审计结论。

SQL查询语句：select a.个人编号，a.姓名，a.单位编号，a.单位名称，a.身份证号码，a.总费用，a.起付线，a.住院费用，a.门诊费用，a.药店费用，a.报销费用小计，a.报销日，b.姓名 as 困难职工姓名，b.工作单位，b.身份证号码 as 困难职工身份证 from 困难公务员医疗补助数据 a left join 工会困难职工数据 b on a.身份证号码=b.身份证号码 where b.身份证号码 is null

2.享受困难公务员医疗补助人员所属单位分析

审计思路：通过对“困难公务员医疗补助资金审核发放数据”中享受该专项补助资金人员所在单位、该单位人员数、享受金额的分析，揭示专项资金管理中各个单位出具困难证明的随意性。

SQL查询语句：select 单位编号，单位名称，count（*） as 报销人次，SUM（报销费用小计） as 报销额 from 困难公务员医疗补助数据 group by 单位编号，单位名称 order by SUM（报销费用小计） desc

3.超额度报销外购药品费用

审计思路：根据相关文件规定的外购药品报销限额，从“困难公务员医疗补助资金审核发放数据”表中筛选出超出报销金额的疑点数据，进一步核实，以得出审计结论。

SQL查询语句：select * from困难公务员医疗补助数据 where 身份证号码 in （select 身份证号码 from 困难公务员医疗补助数据 where year（报销日）=2018 group by 身份證号码 having sum（cast（药店费用 as money））>3500） and year（报销日）=2018 order by 身份证号码

五、审计成效

①2017—2018年家庭困难人员1135人报销1771.8万元，经与市总工会困难职工登记系统档案比对，真正家庭困难职工只有44名，占两年总报销人数的3.87%，报销总金额157.46万元，占总数的8.9%，非困难职工1091人报销医疗补助费用1614.34万元，损失金额占比91.1%。

②2013—2018年10月，市人社局共报销137人报销449次计197.87万元，全部为非家庭困难职工;市行政机关事业单位享受困难公务员医疗费用前十单位的有：市人民医院、市公安局、市人社局等，共865人2072次报销金额1728.3万元。

③2017—2018年总计有97人外购药品超过规定的限额，超限额报销55.71万元，其中：2018年12人18.3万元、2017年67人37.41万元。

六、几点思考

第一，吃透政策，编译严谨。社保医疗各项政策繁多，要及时学习新政策，这是审计评价问题的标准。把政策与计算机语言紧密结合起来，提高审计质量。

第二，把握环节，注重实效。审计人员应充分了解被审计单位各个业务环节，发挥审计获取相关数据的优势，利用计算机实现审计目标和重点，形成审计成果。

参考文献：

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