高龄老人餐后低血压误诊心脑血管病2例

赵华锋 王忠 刘圣霞 柳旭光

1. 临床资料

患者1，男，91岁，军队离休干部。早餐后约60min突发意识丧失、面色苍白、四肢瘫软伴尿失禁15分钟急诊送住院，患者送院过程中有恶心症状但未发生呕吐，无抽搐，无大便失禁。既往有冠心病（CHD）、支架植入术后，高血压病（HTN）3级（很高危），老年焦虑症病史，无糖尿病病史。长期服用拜阿司匹林100mg/qd、阿托伐他汀钙片10mg/qd、富马酸比索洛尔片5mg/晨服治疗冠心病;血压最高190/89mmHg，服用缬沙坦氢氯噻嗪片80mg1/qd，血压控制在140/70mmHg左右;服用盐酸曲唑酮片25mg/睡前、酒石酸唑吡坦片10mg/睡前治疗老年焦虑症。入院查体：BP110/60mmHg，HR68cpm，血糖（GLU）7.8mmol/L，反应淡漠，对之前发生的事不能回忆，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力正常。心电图：窦性心律，偶发房早，完全性右束支传导阻滞。头颅CT：双侧腔隙性脑梗塞，脑萎缩，双侧脑白质脱髓鞘改变。入院初步诊断：1、短暂性脑缺血发作（TIA）;2、双侧腔隙性脑梗塞;3、HTN3级（很高危）。住院对症处理后康复出院。回干休所后监测血压（4次/日）发现，晨起（服降压药前）血压波动在147-180/60-86mmHg，上午10时血压波动在106-136/50-68mmHg，出院后一周，又发生一次早餐后约40min晕厥事件，当时测血压106/50mmHg，经平卧、吸氧，约15min后症状缓解，结合当日晨起血压150/60mmHg，诊断为：餐后低血压（PPH）。改用缬沙坦氨氯地平片（贝博特）1片睡前服用，嘱患者早餐后30min平卧60min，观察2年，血压控制正常范围，未再发生类似情况。

患者2，男，90岁，军队离休干部。早餐后约40min突发心慌、胸闷、胸痛、大汗淋漓、头晕、恶心、双下肢无力，无头痛、呕吐，无意识障碍，无四肢抽搐，当时测BP110/60mmHg，HR80cpm，GLU8.6mmol/L，平卧休息约20min缓解，为进一步诊治入院。既往有HTN3级、CHD、T2DM、慢性阻塞性肺病（COPD）、左顶部脑膜瘤病史。血压最高200/100mmHg，长期服用缬沙坦胶囊80mgqd、非洛地平缓释片5mgqd，血压控制达标;糖尿病服用瑞格列奈片（诺和龙）0.5mgtid，血糖控制达标;长期服用复方甲氧那明胶囊1粒tid、孟鲁司特钠片10mgqd、芪苈强心胶囊2粒tid、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mgqd、阿托伐他汀钙片（阿乐）10mgqd，COPD、CHD症状稳定。入院查体：BP120/65mmHg，HR86cpm，意识清醒，精神差，四肢活动无明显障碍，胸闷、胸痛缓解。胸廓对称呈桶状，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干性啰音;心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音;血常规：白细胞4.36x109/L、血红蛋白浓度123g/L、单核细胞百分比13.8%、超敏c反应蛋白12.56mg/L，尿常规：尿微量蛋白29.69mg/L、β2微球蛋白3.8mg/L，血沉21mm/h，肌钙蛋白T0.003ng/mL，心电图：缺血性ST-T改变伴房室传导阻滞，头颅MRI：左侧镰旁占位性病变 考虑脑膜瘤、双侧腔隙性脑梗塞、双侧脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩。入院初步诊断：1、冠心病 心绞痛发作2、TIA3、HTN3级4、COPD5、T2DM 6、左顶部脑膜瘤。住院期间，患者发生早餐后约30分钟“眩晕、短暂意识丧失”一次，当时血压106/50mmHg，结合晨测血压146/68mmHg，诊断为：PPH。调整降压药服用时间为14点、20点，降糖药调整为阿卡波糖（拜糖平）50mgtid，出院后观察1年余，未再发生类似症状。

2  讨论

PPH的定义有3种：①相比于进餐前血压，进餐后的120分内收缩压下降幅度超过20mmHg或更多;②进餐后收缩压下降至90mmHg或以下，而进餐前在100mmHg及以上;③进餐后血压下降虽未达到上述标准，但超过大脑調节能力而出现心脑缺血症状，如晕厥、跌倒、头晕、心绞痛、中风、视力障碍等;满足以上任意一条即可诊断为餐后低血压。

本报道2例均为高龄患者、多病共存、多药共用，发生PPH后被诊断为TIA、心绞痛发作或腔隙性脑梗塞，原因是（1）PPH临床表现不典型，隐匿性高;（2）PPH虽然是老年常见疾病，但临床认知率不高;（3）患者多病共存，均为高血压患者，有口服降压药史，餐后血压偏低易误认为治疗药物过量。PPH在老年人群中较常见，且发病率与年龄正相关，大部分老人发生隐匿，仅表现为餐后疲乏、瞌睡，容易被忽视、漏诊，是导致老年人晕厥、跌倒及其他严重心脑血管事件的重要因素之一。国内外多项研究显示住院老年患者PPH的发生率为59.3% -80.1%。但PPH在临床认知率仍不高，尤其是在老年人群中，经常被漏诊或误诊为心脑血管疾病。有研究认为，PPH是心脑血管不良事件、跌倒、晕厥、死亡的独立危险因素，是老年人群全因死亡率的独立预测因子。因此，提高PPH的临床认知率，尤其是在老年科医生、养老机构医务人员中显得尤为重要。由于PPH发病率与增龄存在明显的相关性，所以，在老年人群中，尤其是养老机构进行PPH的筛查非常有意义。同时，由于老年患者多病共存，且PPH临床表现不典型，隐匿性高，漏诊、误诊率高，因此，及早准确的诊断PPH并予以积极的干预，对提高老年患者生存率及生活质量有重要意义。

参考文献

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