12例复位过程中转换为前半规管BPPV的后半规管BPPV病例分析

维古尔穆拉提·艾合坦木 李 芳 阿布来提·伊米提

乌鲁木齐国际医院耳鼻喉科，新疆乌鲁木齐 830001

后半规管良性阵发性位置性眩晕（posterior canal benign paroxysmal positional vertigo，PC-BPPV）是常见的周围性眩晕疾病，发病率占所有BPPV的70%～90%[1]。经手法复位或机器复位一般可以获得较好治疗效果，但也有部分患者因各种原因出现初次复位失败的情况，其中包括耳石颗粒在复位过程中流入其他半规管而非椭圆囊，这种情况一般在复位后复查时可发现，但根据本研究，通过细致观察复位过程中患者出现的眼震变化，可及时发现耳石转换及转换的位置，从而可以提高耳石复位的成功率和患者的满意度。本研究将讨论本院自2017年7月至2020年3月实施复位治疗过程中耳石转换为前半规管良性阵发性位置性眩晕（anterior canal benign paroxysmal positional vertigo，AC-BPPV） 的 12例PC-BPPV病例，并探讨如何在复位操作过程中发现耳石已经发生了转换及应对方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾2017年7月至2020年3月在乌鲁木齐国际医院耳鼻喉科门诊确诊为PC-BPPV并进行耳石复位治疗且治疗过程中出现耳石转换至前半规管的患者12例，男4例，女8例，年龄39～62岁；右侧PC-BPPV 7例，左侧PC-BPPV 5例。

1.2 诊断方法

根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会的诊断和治疗指南[2]（2017年）的诊断标准，对12例患者均进行Dix-hallpike试验、滚转试验（roll test）确定受累半规管，排除多半规管BPPV。检查过程均由视频眼震图（丹麦Otometrics公司）VNG平台全程记录眼震变化，在Dix-hallpike试验出现扭转上跳性眼震（垂直成分向上、眼球上极向下位耳）判断为PC-BPPV。

1.3 方法

所有患者均给予耳石复位椅（国医华科G-Force耳石复位系统）耳石复位治疗，PC-BPPV采用Epley复位法，AC-BPPV首选Yacovino复位法、若复位失败，则用李氏复位法或反Epley复位法。诊断和治疗操作均由同一位医师完成。

1.4 耳石转换的判断

1.4.1 复查 复位操作完成后使患者取端坐位休息20 min，休息后复查Dix-hallpike试验和滚转试验，查看眼震变化，行Dix-hallpike试验出现与复位前相同的眼震为复位失败，出现带扭转成分的垂直下跳性眼震（垂直成分向下，扭转成分向患耳），判断为耳石转换至前半规管，若在任何试验中出现水平眼震判断为耳石转换至外半规管。

1.4.2 复位操作过程中的观察 实施Epley法复位时从第一个侧悬头位转至对侧悬头位可继续观察到与初次检查相同的眼震，继续转换至对侧卧位，由于此时耳石颗粒继续离开后半规管进入椭圆囊，应继续出现与之前相同的扭转上跳性眼震或不出现眼震，若出现与之前不一致的扭转性眼震，则根据Ewald定律，分以下3种情况：①若在第三步出现短暂且较弱的扭转方向相反的上跳性眼震，则提示耳石颗粒移动至前半规管；②若患者在最后一步坐起时出现了扭转下跳性眼震（扭转成分向健耳），提示耳石颗粒正在回流至起初的后半规管；③若患者在最后一步坐起时出现了扭转下跳性眼震（扭转成分向患耳），提示耳石颗粒已经在第三步移位至前半规管，目前正离开前半规管移动，此后又有3种可能性，a：操作完成后有可能继续回流至前半规管，并留在前半规管；b：移动后又流入后半规管，导致复位失败；c：一定概率流入椭圆囊，成功复位。

2 结果

12例转换至前半规管的BPPV患者的具体眼震特征及复位方法分别见表1～2。12例患者中有5例经2次复位成功，第二次均利用李氏复位法，另有2例李氏复位法失败后第三次用Yacovino法复位成功，另有2例经上述三种复位方式均失败，最终利用反式Epley方法复位后发现眼震消失。

表1 7例转换至前半规管的右侧PC-BPPV患者眼震特征及治疗结果

3 讨论

3.1 对AC-BPPV的认识

PC-BPPV发病率占所有BPPV的70%～90%。其次为外半规管BPPV（HC-BPPV），为10%～30%[3-4]，也有报道发生比例可达到40.5%[5]，而AC-BPPV在临床上少见，文献报道1%～2%[6]，ICVD版BPPV诊断标准在经典BPPV之外，还提出一些可能的还有些争议的BPPV类型[7]，其中包括前半规管管石症和后半规管顶石症。本部门自2017—2021年仅发现14例AC-BPPV，其中有12例由PC-BPPV复位过程中转变而来，2例为原发。前半规管管石症的重要体征是经变位试验诱发出下向稍带旋转的眼震。但诊断标准提到PC-BPPV治疗后进行Dix-Hallpike试验时也可观察到一过性下向眼震，可能由于耳石移位进入前半规管或在治疗过程中耳石未能完全离开后半规管，在Dix-Hallpike试验时又落回到后半规管来，因此产生抑制性下向眼震。AC-BPPV少见，诊断时也应考虑对侧PCBPPV近总脚端颗粒的存在，这种情形较为常见，如Vannucchi等[8]对45例符合AC-BPPV诊断中的6例做了详细研究，经检查排除中枢性病变后，经过多次采用不同复位方式复位及复查验证，最后所有6例均在复查时变为对侧PC-BPPV并按PC-BPPV复位后正常。Califono等[9]也报告了类似病例，眼震方向发生变化后，经按后半规管管石症复位治疗眼震消失。

表2 5例转换至前半规管的左侧PC-BPPV患者眼震特征及治疗结果

3.2 耳石在半规管的移动及转换现象

本研究观察到复位中有时会发生耳石转换，即耳石颗粒在复位中未回到椭圆囊而误入其他半规管。一般在复查时可发现，但如果观察仔细，有时在复位过程中即可知晓是否发生了耳石转换。理论上耳石转换可在任意两个半规管中出现，有学者发现PCBPPV在复位过程中转变为水平半规管BPPV的情况相对多见，后半规管转变为前半规管较为少见[10]。

变位试验时一侧前半规管与另一侧后半规管形成共轭半规管，当头后悬时后半规管远端的位置高于壶腹端，如果耳石位于后半规管远端则会从远端向壶腹端移动形成对侧后半规管的抑制性反应，产生下旋性眼震，造成后半规管的所谓“背地性眼震”现象。有学者称之为“假性前半规管管石症”[11]。不过也有人认为这可能是耳石复位过程中造成了半规管转换，耳石从前半规管易位进入了后半规管的远端臂[12]。常见的后半规管管石症大多数位于靠近壶腹端的管道，在靠近嵴顶处可能有一段与嵴顶平行但比嵴顶较低的管道，直立位时是底部，耳石容易在此停下来。而作Dix-Hallpike时头后悬就把底部变高，耳石产生离壶腹运动。由于与嵴顶距离较近处于一个平面，嵴顶耳石对嵴顶产生的重力与管石症一致。这个部位的耳石可能与顶石症没有多大区别，故而都产生上旋眼震，只有在远端臂耳石时才会产生向壶腹流动，发生抑制性电反应，因此眼震强度弱、时间长。除此之外，有学者报道单侧PC-BPPV行Dix-Hallpike试验同样可诱发双侧阳性，健侧诱发眼震的类型与耳石在后半规管的初始位置和其在诱发试验过程中流动方向有关[13]。

3.3 半规管转换的应对

对于发生耳石转换的病例，治疗中可根据情况选择不同复位方式，有学者认为Yacovino复位法对ACBPPV更为有效[14]，本研究中李氏复位效果更胜一筹，可能与选择复位方法的顺序有关，由于李氏复位法被认为是符合多种BPPV类型及患者年龄段的复位方法[15-16]，故本研究在复杂BPPV中首选李氏复位。

BPPV的复位治疗过程看似简单，但在临床上典型的患者往往只占一部分，复位失败的BPPV除了鉴别其他疾病外，需考虑诸多因素，如半规管的解剖变异、脱落耳石颗粒的性状、位置。内淋巴液环境的改变，半规管内流体动力学性质的改变等等。本研究的启发是在复位过程中通过高清晰度的视频眼震图平台，加之密切观察和分析复位中的眼震变化特点在某种程度上可及时发现耳石颗粒的转换位置，为操作者提供更好的视野和思路，帮助操作者实时判断是否需要再次复位，由此可提前告知患者存在复位失败及转换的可能性，可帮助医患建立更好的沟通。对于发生耳石转换导致复位失败的患者，操作者可根据判断的情况给予相应的复位的尝试，可避免走弯路，减少无必要的操作。