脱贫过渡期大病专项救治政策实施的挑战与对策
——以福建省莆田市为例

文/沈超煌

2013年11月，习近平总书记在湖南湘西考察时首次提出了“精准扶贫”。此后，中国逐步改变传统的粗放扶贫模式，针对不同贫困区域、贫困农户以及贫困程度与贫困成因，采用科学有效的程序对扶贫对象实施精确识别、精确帮扶、精确管理的贫困治理模式，包括改善基础设施、提升公共服务设施水平、产业扶贫、医疗扶贫、异地搬迁等方式，取得了举世瞩目的成效。2021年2月25日，习近平总书记在全国脱贫攻坚总结表彰大会上正式宣布，我国脱贫攻坚战取得了全面胜利，现行标准下9899万农村贫困人口全部实现脱贫，区域性整体贫困顽疾得到有效解决，历史上首次消除了绝对贫困。在此背景下，做好大病专项救治工作，不仅有利于原贫困家庭维持可持续生计、增强获得感与幸福感，同时也是推进扶贫攻坚制度创新的内在要求。事实上，因病致贫与返贫问题引起了学术界的高度关注。学者林闽钢[1]等强调，防止因病致贫、因病返贫是精准扶贫的关键，并构建了多层次治理体系来完成医疗救助；学者董衍君[2]认为，导致返贫的因素涉及多方面，其中影响最为显著的是疾病预防能力不强、医疗资源不充足、医疗保障体系不健全。同时，自大病专项救治政策提出以来，学术界针对大病医疗救助制度构建也进行了广泛讨论。学者储敏伟[3]提出，应突出政府在医疗卫生体制改革的主导作用，实施不同层次的医疗保障，设立与目标体制相适应的医疗体制卫生服务机构，实行医药彻底分开体制。刘平等学者[4]提出，需要进一步关注慢性病贫困患者，加强大病患者医疗保障机制建设，完善基层医疗卫生机构门诊及康复功能，提高健康扶贫政策精准性。

一、莆田市大病专项救治政策实施的成效

近年来，莆田市坚持扶贫工程多措并举，针对建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫问题，加大对建档立卡贫困人口医疗综合补助力度，积极推进精准健康扶贫，进一步健全城乡居民医疗救助体系、落实省医疗叠加保险等措施，取得了显著的成效。

（一）覆盖病种不断扩大，自费比例不断降低

2017年莆田市大病专项救治政策的覆盖病种仅13个，而2018年覆盖病种达到26个。与2017年相比，2018年终末期肾病的自费金额由人均17.4元下降至人均8.6元，下降幅度高达50%；胃癌的自费金额更是从2017年的人均1654元下降至2018年的人均69.8元，下降幅度超95%。

（二）受益人群日益增加，经济负担极大降低

2017年7月至2018年3月期间，莆田市共有14833人次已实施精准扶贫医疗叠加保险救助，医疗总费用共1112万元，报销的医疗费用共1093万元，人次均报销医疗费737元，人次均自费医疗15元。2018年1月至3月，终末期肾病的患病住院人数是总住院人数的69%，该项疾病的普遍性危害较大。依靠福建省精准扶贫医疗叠加保险政策及莆田市精准扶贫医疗综合补助，即第二道补助金额可再报销20%左右的医疗费用，经过叠加最终报销比例可以达到98.8%，极大地减轻贫困人口的经济负担。

（三）政策体制日趋完善，政策执行成效显著

莆田市进一步完善城乡居民医疗救助体系，在全市实行统一医疗救助形式、标准的市级统筹体系，对建档立卡贫困人口实施资助参保缴费、特殊门诊救助、住院救助等救助措施；市扶贫办与市医保中心加强沟通联系，及时比对并导入新增或调整建档立卡贫困人口名单，确保每一个建档立卡贫困人口都能及时享有大病保险等医疗待遇，及时的参保登记有效防范避免贫困人口因病而再次返贫现象的发生；落实省精准扶贫医疗叠加保险实施方案，进一步扩大报销覆盖范围以及提高报销比例。2018年7月1日至2019年9月30日，全市建档立卡贫困人口住院和特殊门诊的就诊人数为7623人，总费用13323.64万元，总报销金额12670.23万元，报销比例达95.1%，人均自负857.15元，充分发挥精准健康扶贫的民生兜底作用。

二、莆田市大病专项救治政策实施面临的挑战

（一）城乡医疗资源配置有待优化

至今，莆田市基层医疗服务这块“短板”仍然存在，基础医疗资源相对短缺，基层医疗卫生服务体系有待健全，医疗人才队伍仍待完善，医疗服务与保障能力亟待提升。尤其是城乡之间的医疗资源布局结构存在不平衡不充分的现象，不利于建档立卡贫困人口大病专项救治长效机制的建立与实施。医疗人员不足、医疗服务能力不够，导致农村建档立卡贫困人口面临“就医难”的窘境，使得部分贫困人口得病不敢看、看不起。近年来，莆田市政府不断加大资金投入，推进基层医疗服务体系建设，鼓励资本与专业性人才流向乡村医疗系统，增加乡镇医疗基础设施的建设，缩小城乡医疗资源配置的差距。但要在5年过渡期内推动建档立卡贫困人口大病专项救治工作高质量发展，还是需要更有力的政策依托来加强基层医疗服务系统的能力，优化城乡医疗资源的配置。

（二）各项政策与医疗机构的衔接机制需进一步强化

健康扶贫是一项系统性工程，依赖于众多政策发挥合力。当下，处于战略探索初期，在制定政策的过程中，偶有政策冲突或政策覆盖不全的现象，导致无法精准衔接并整合各种健康扶贫政策[5]。健康扶贫需要多元主体发挥作用，但当前各主体之间具体的职责分工还不够明确，政府各部门帮扶措施零散、帮扶政策碎片化现象突出[6]。在推进健康扶贫任务过程中，要考虑并结合医联体建设、分级诊疗等工作。建档立卡贫困人口大病专项救治的相关政策的制定权利分属卫计、人社、民政、扶贫和财政等部门，实施依赖于政府部门与医疗机构统筹配合。每一项医疗保障救助制度，都依赖于医疗保险、医疗救助经办管理单位与医疗机构的有效衔接。庞大的机构体系涉及各种权责整合和职能调整，政策的制定和实施有一定程度上的受阻，影响了大病专项救治政策的落地与实施，也影响了民众对相关政策的信心。

（三）政策的覆盖范围仍需进一步扩大

建档立卡贫困人口大病专项救治政策关注两个重点：人群和疾病。目前建档立卡贫困人口是建档立卡贫困人口大病专项救治政策的主要覆盖对象，但在刚脱贫的地区，除了建档立卡贫困人口外，部分刚脱贫的孤寡老人、留守儿童、农村妇女等群体在面对突发的重大疾病时，也面临返贫的威胁。准确识别并帮助该部分患病人群是战略关键。此外，分类救治的原则在具体政策或帮扶措施中贯彻和体现不够。基本医疗保险对长期慢性病患者的保障力度仍然偏弱，个人支付费用的比例仍远高于通常认为合理的中等分担强度，一些高发重大疾病相关政策仍未覆盖到。兜底保障工作仍需进一步加强，目前，政策叠加效应有限，建档立卡贫困人口患病就医时有一定的政策保护，但报销范围外的自费部分一定程度上还是会影响刚刚脱贫人群的生活状况，可能加剧他们的生活压力，甚至引起返贫现象的发生。

三、过渡期大病专项救治的政策建议

（一）统筹优化区域医疗资源配置

在贫困人口摆脱绝对贫困的背景下，各级政府要充分考虑经济发展水平、脱贫工作条件、原建档立卡贫困人口自身差异等因素，按照区域的总体规划和服务人口数量，统筹优化莆田市的医疗资源空间布局，重新规划调整配置不合理的医疗卫生资源，保证区域协调和公平，优化地区基本、基础、基层的卫生医疗资源。同时，可以通过政府引导、政策支持、相关配套体系、远程医疗和人工智能技术等手段，利用互联网系统，将“互联网+”技术合理应用到基层卫生服务系统中，优化城乡资源结构配置。在这个物联网、大数据的时代，通过5G等新型领域，完成线上就诊、跨区域会诊，充分改善乡村卫生设施条件，推动资源下沉，优化城乡医疗资源配置，切实提升基层农村的医疗资源配置水平。

（二）完善部门协同联动机制

作为一项系统性工程，大病专项救治工作涉及人群范围广、界定难度大，仅靠基层卫生计生队伍负责救治与帮扶，工作量大、工作界线不好界定，工作不易协调。因此，建议卫计部门与人社、扶贫、民政、财政等相关部门进行协同联动，理清各部门职责范围，利用内网进行业务沟通与信息共享，确保各部门之间的政策协调衔接。在审定、核准、审验、核实各类贫困人口罹患疾病情况后，各部门联合出台对应政策措施，积极推动大病专项救治等健康扶贫政策的落地实施。与此同时，建档立卡贫困人口的大病专项救治与医保政策紧密相关，推动大病专项救治有效开展必须加强各级各部门的协调沟通，完善政策方案，持续推进标准化和信息化建设，融入信息化技术，加强卫生信息共享，通过门诊电子病历、数据信息，构建区域之间的互联互通，简化部门之间的流程步骤，落实建档立卡贫困人口“一站式”即时结算，打通建档立卡贫困人口就医报销“最后一公里”，有效解决脱贫人口就医的费用负担。

（三）加强宣传与教育力度

通过新闻媒体、互联网、电视广播、报刊等形式进行宣传，帮助百姓了解建档立卡贫困人口大病专项救治工作的相关政策，提高群众的知晓率，推动相关单位工作开展。完善以市疾控中心为龙头，市、乡镇（街道）医疗机构为枢纽，社区卫生服务中心和村卫生室为支点的疾病综合防控网络体系，采取医务人员进乡村、进社区、进企业、进家庭的方式，扎实开展健康知识宣传。总结经验，推广优秀典型案例，深入学习，不断改进，关注相关工作的进展和成效。农村贫困人口由于自身教育或者其他因素缺乏健康意识，最终可能导致重大疾病的发生。因此，加强宣传，对民众进行健康教育及大病救治政策的科普教育，使人们在日常中注意生活习惯，注重个人卫生，从源头遏制疾病的发生，即使在患病后也要依托政府的政策保障，及时就医及时诊断，避免生病后处于被动救治状态或者小病拖成大病加重医疗费用的现象。通过宣传与教育，提升民众对相关政策的知晓度，并积极配合各项政策的实施。

（四）注重政策实施成效

在实际探索中进一步研究救治病种，切实贯彻精准脱贫战略目标。除了目前规定的救治病种外，许多建档立卡的贫困人口甚至一些非建档立卡的农村特困人口和低保对象，也普遍患有一些慢性病、常见病，这些疾病发病率高、涉及人群数目大，但暂时还没有列入救治病种。贫困人口患有这类疾病，迫于经济压力，无法得到及时救治，最后演变成重大疾病。建议通过调研走访、数据统计分析各类疾病的发生概率，结合本地的建档立卡贫困人口分布情况，以及财政收入、社会公益组织基金情况，适当增加救治病种，提高疾病救治报销比例，推行免费体检、开展义诊等活动，提高患病贫困人群的就诊率，提升贫困人群的医疗卫生保障水平。有条件的地方可以引进第三方评估团队，系统评估政策实施效果，并指出存在的问题，进行针对性的改善。

三、结语

当前，我国已经摆脱绝对贫困，然而随之而来的返贫现象不可忽视，尤其是因病返贫现象尤为突出。完成脱贫任务，巩固脱贫成果，克服因病返贫，就必须贯彻健康扶贫的政策。在脱贫过渡期内，关注原建档立卡贫困人口的大病救治问题是全力打赢健康扶贫攻坚战、巩固脱贫成果的关键，应当引起各级政府的高度关注。政府作为大病救治的主导力量，是政策的制定者，对应的医疗卫生部等机构组织以及相关人员是政策的执行者，基于政策引导帮助建档立卡贫困人口顺利就医，确保他们“能看病、看好病”。当前，莆田市积极筹划，着重解决建档立卡贫困人口因病致贫、因病返贫问题。未来将针对基层基础医疗服务体系薄弱、城乡资源配置不均等现象，强调统筹优化区域医疗资源配置，协调发展政策扶贫。就当前面临的政策冲突的窘境，未来争取通过完善部门联动机制，推动大病专项救治有效开展。通过加强宣传，组织学习，总结经验，推广优秀案例，不断创新改革，推动原建档立卡贫困人口的大病救治政策的不断完善，惠及更多群众，让广大民众提升幸福感与获得感。