关于A市医疗保险基金审计方法

李 莉 建平县审计局

通过对医疗保险基金的筹集、管理、使用等方面的审计，摸清医疗保险基金的收支规模和医疗保险基金的收支增长变化趋势、查出医保基金收支管理、医保政策制度落实和医保改革方面存在的问题，分析问题产生的原因，并有针对性地提出A市在医疗保险政策的制定和医疗保险基金收支管理方面的审计建议，达到促进医保政策落地、深化医保制度改革、强化医保基金管理、更好地保障和改善民生的目的。

审计功能：民政救助人员信息真实性检查(身份证位数正确、身份证尾数正确、出身年月正确、年龄正确)；民政救助人员是否存在重复享受国家待遇；新农合系统人员信息真实性检查(身份证位数正确、身份证尾数正确、出身年月正确、年龄正确)；救助对象是否纳入新农合系统分析；新型农村合作医疗、居民医疗保险、少儿医疗保险、职工医疗保险重复参合分析、重复享受待遇分析。

一、审计事项

社会保障审计(其他社保审计)——医疗保险基金(基金支付)——待遇审批不规范、违规支付基金

二、所需数据

1.2017至2019年低保数据(含城镇低保及农村低保)2.2017至2019年建档立卡贫困人口数据

3.2017至2019年重度残疾人数据

4.2017至2019年新农合参合人员名单

5.2017至2019年城镇居民医疗保险参保数据

6.2017至2019年灵活就业人员参保数据

三、具体的分析步骤

检查医疗保险基金的真实性、合规性。结合ER模型关系、数据模型、各实体关系，侧重检查救助对象是否纳入新农合系统、是否存在重复参合现象、是否存在重复参合人员重复享受新农合与医疗保险的报销待遇。……