胸腺瘤的外科治疗进展

李远 张文平

摘要：胸腺瘤是临床上最为常见的前纵膈肿瘤，手术为主的综合治疗是主要治疗手段。随着胸腔镜技术的发展，微创下胸腺瘤切除手术已在临床中广泛开展，然而对于胸腺瘤合并重症肌无力的患者[1]，完整彻底的切除胸腺、胸腺瘤体组织和前纵膈脂肪组织才能达到更好的治疗标准，目前胸腺瘤手术方式常分为经侧胸部三孔、经剑突下等途径，达到彻底切除的要求。

關键词：胸腺瘤;外科治疗;进展

【中图分类号】R473.73  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2021）12--01

前言

胸腺是人体重要的免疫器官，位于我们的前纵隔，也就是心脏前方到胸骨之间的空间[2]，呈灰赤色，扁平椭圆形，分左、右两叶，由淋巴组织构成。在人们年幼时期体积会逐渐增大，青春期过后体积又会逐渐缩小[13]，并且大部分被脂肪组织代替。胸腺瘤是来源于胸腺上皮的肿瘤，发病率较其它肿瘤相对较少，发病率约4/100万，是纵隔肿瘤的一种常见类型，多位于胸骨后、心脏及大血管前的前纵隔处，其生物学特性及治疗方法与其它常见恶性肿瘤也有较大差异。

1.胸腺瘤涵义及症状

胸腺瘤是由胸腺上皮分化而来，多发于前纵隔的肿瘤。肉眼所见的胸腺瘤一般呈圆形或卵圆形[4]，体积变化不一，肿瘤质地软，颜色多为深褐色或灰红色。肿瘤可呈现叶状轮廓，其间可有明显的灰白色纤维组织间隔。胸腺瘤较小的时候一般不会引起明显的症状表现或者说是没有症状，很多胸腺瘤患者是以眼部眼睑无力而就诊于眼科[5];另一症状就是午后开始浑身无力。随病情的发展，瘤体长大到一定体积，可会压迫到临近的组织器官，这是患者会出现咳嗽、胸痛、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑，甚至上腔静脉综合征的表现;再有胸腺瘤可能会伴有重症肌无力，约占1/3的胸腺瘤并发重症肌无力[6]，重症肌无力是一种自身免疫性疾病，患者会有眼皮下垂、全身无力、说话不清楚、吞咽困难、视物模糊等;胸腺瘤除了会合并有重症肌无力外，还可能合并有单纯红细胞再生障碍性贫血、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征等，合并某些综合征这是胸腺瘤特有的表现。

2.胸腺瘤分型

胸腺瘤就是长在胸腺位置（前纵隔）的实质性肿瘤，根据病理学结构可分为以下4大类：（1）A型：髓质上皮瘤，细胞呈棱形或圆形。（2）AB型：肿瘤兼具A型及B型两方面特点，为上皮细胞、淋巴细胞混合型细胞瘤。（3）B型：上皮瘤，细胞核卵圆形，细胞质色淡，呈皮质样或树突状[7]。根据上皮细胞与淋巴细胞的比例及肿瘤细胞的异形性进一步分为：B1型，皮质为主型胸腺瘤;B2型，皮质型胸腺瘤;B3型，高分化型胸腺瘤。（4）C型：来源于胸腺外组织的恶性肿瘤，如鳞状细胞瘤。

3.胸腺瘤诊断

由于胸腺瘤早期多无症状，定期体检仍是早期发现肿瘤的有效手段。常规胸部CT平扫可早期发现胸腺及胸部其它早期肿瘤。基于胸腺瘤的生物学特性，在发现肿瘤后行胸部增强CT等检查评估肿瘤有无外侵[8]，如肿瘤无明显外侵，首选手术切除。依据切除情况及肿瘤性质，决定是否行术后辅助放化疗。

4.胸腺瘤手术治疗进展

恶性胸腺瘤的比例不高，占胸腺瘤的10%左右，大多数是侵袭性胸腺瘤。但其对人体的危害却不容小觑，因为其侵袭性非常明显。”吕振业介绍，侵袭性胸腺瘤可以侵犯周围组织，随着肿瘤增大或肿瘤的外侵，患者可能出现局部压迫症状，如陆续出现程度不等的胸闷、咳嗽、气促、打嗝、心悸、声音嘶哑、胸背钝痛、肩胛间区或胸骨后疼痛等[9]，严重时，一旦造成上腔静脉的梗阻，可能危及生命。有时候，患者还会伴有全身症状，如乏力、盗汗、低热、消瘦、贫血、严重的胸痛以及心包积液、胸腔积液等。而恶性胸腺瘤则更快出现上述表现。需要注意的是，除了肌无力，胸腺瘤还会伴有纯红细胞再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症、纯白细胞再生障碍等疾病。胸腺瘤患者的治疗计划应由胸外科、放疗科、影像科、肿瘤内科、病理科组成的多学科团队综合制定。胸腺瘤能否行手术完整切除，是影响患者术后生存、复发的重要因素[10]。应由有经验的胸外科医师及其它团队综合评估。评估可切除者，不建议术前穿刺活检，以防肿瘤播散、种植。外科手术切除除胸腺肿瘤外，还应包括残余胸腺组织及前纵隔脂肪组织、区域淋巴结及周围受侵组织等。合并重症肌无力的患者，术前应用药物治疗，控制症状，以防术后出现肌无力危象或胆碱能危象，并发呼吸衰竭进而危及生命。

4.1开胸腺瘤切除术

早期胸腺瘤的治疗方式主要是以手术切除为主。但由于其所处的位置特殊，因此起初阶段采用胸骨正中切口的开放手术。虽然术中视野良好，但创伤大、疼痛明显、恢复时间长、术后并发症多。

4.2胸腔镜胸腺瘤手术

前纵隔肿瘤手术常用的方法有胸骨正中劈开、胸骨横断，单侧或双侧开胸等，以上手术方式需要劈开或者横断胸骨，切断肋间神经，手术切口很长，创伤大，出血多，切口处疼痛明显[11]。随着胸腔镜技术的开展及微创理念的普及，近年来我院开展了经剑突下、肋缘下三孔胸腔镜手术方式行胸腺瘤切除，该术式只需要在剑突下行约3cm小切口置入胸腔镜，两侧肋缘下切0.5cm及1cm切口置入操作器械，利用腔镜的放大作用及能量器械游离肿瘤，以最大程度减少出血，并保护周围正常组织结构。该术式无需横断或劈开胸骨，无需切开胸部肌肉、肋间肌、肋间神经，保护了胸廓的完整性，术后无需留置胸管等管道。胸腔镜只需3个1-2厘米小切口即可完成手术，比传统的30-40厘米，甚至还要切除肋骨的大切口对机体的损伤小得多。手术后患者再也不必忍受剧烈的疼痛，更能有效地咳痰，术后恢复明显加快[12]，通常第二天患者便可下地活动、生活自理，大多一周即可出院。其次，微小的切口对外貌影响不大。该术式近年来经过不断的探索与完善，已趋于成熟，使更多患者享受到科技发展及微创技术带来的利处。

4.3剑突下路径胸腺及纵隔肿物切除术

剑突下路径胸腺及纵隔肿物切除术是通过剑突下1个1.5cm及2个0.5cm的小孔完成的胸腺及纵隔肿物微创切除手术，剑突下路径胸腺及纵隔肿物切除术一方面将原本的前纵隔肿瘤切除变得更加微创[13]，实现小切口手术治愈，避免了患者的巨大创伤;另一方面极大地减少了患者的术后疼痛，加速了患者康复。相较于传统的胸腔镜手术，其优势为患者痛苦更小，术后当日即可下床活动，更重要的是由于视野清楚、视野范围增加[14]，切除范围较单侧开胸或胸腔镜手术更为彻底，可以清除双侧膈神经内侧的所有胸腺及脂肪组织，特别是治疗合并有肌无力、纯红再障的患者，其手术安全性更高且费用无增加，患者能明显从中受益。

5.胸腺瘤治疗后注意事项

首先，要让患者保持良好的心态非常重要，要用积极的心态去面对疾病，有什么不安的想法感受鼓励患者积极说出来，加强和患者的沟通，尽可能的消除患者的顾虑。其次，术后患者注意遵医嘱定期复查，避免肿瘤复发转移，注意身体状况，有不适症状及时就医，对于术后需要服药的患者要遵医嘱按时按量用药。再次，在饮食当中要注意做到平衡膳食，增加蛋白质、维生素等的摄人，不能暴饮暴食，要少食多餐[15];不要吃一些油腻性的食物，在饮食当中应该以清淡有助于消化的食物为主。最后，保证充足的睡眠，养成定时作息的良好习惯;注意劳逸结合，避免劳累;注意适当的加强锻炼，以助于增强抵抗力;再有注意要戒烟限酒。

6.小结

胸腺肿瘤属于惰性肿瘤，生长较其它肿瘤相对较慢，一般以局部生长、压迫周围组织器官为主。但胸腺癌却具有侵袭性，具有较快的增长速度，侵犯周围组织器官，并发生淋巴结转移、种植转移及其它脏器转移等，胸腺癌约占胸腺肿瘤的15%。基于以上特点[16]，胸腺瘤的治療原则应早发现、早诊断、早治疗，可达到很好的临床疗效，5年生存率接近90%。建议针对胸腺肿瘤开展较长时间的术后随访。胸腺瘤明确诊断后，不论良性的还是恶性的胸腺瘤的治疗主要以手术治疗为主，一经确诊后建议根据情况及时手术切除[17]。若不及时手术切除肿瘤会渐渐长大，会导致肿瘤压迫邻近组织器官产生明显的症状;并且良性肿瘤也有恶变的可能。对于大多数胸腺瘤患者来说，预后还是比较好的。对于切除的恶性胸腺瘤可取病理活检指导术后治疗，部分切除者术后放射治疗可缓解症状延长生存期，提高生活质量。

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作者简介：李远，1993.09，男，山西原平人，硕士研究生，研究方向：胸心外科，