《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》解读

王富军，王文琦

(1.河北医科大学第四医院内分泌科,河北 石家庄 050011; 2.锦州医科大学附属第一医院全科医学科,辽宁 锦州 121001)

随着2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)的研究进展和循证医学证据的增多，为了更好地指导临床，中华医学会糖尿病学分会对原有的指南进行修订，于2021年4月在《中华糖尿病杂志》和《中华内分泌代谢杂志》同步发表了《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[1-2]。旨在及时传递重要进展，指导临床。本指南共19章95页(17年版64页)，内容详尽、全面。本指南主要有9大亮点(更新要点)，多点是具有里程碑意义的更新或理念的进展。本文就其更新要点、重要部分和读者不易理解的部分作一解读。

1 糖尿病患病率

我国糖尿病患病率从1980年第一次大规模流行病学调查的0.67%到2015—2017年的11.2%[3]，糖尿病的患病率增加了15倍以上；尽管采用的诊断标准是不同的：1980年的流调糖尿病是以空腹血糖(fasting plasma glucose，FPG)≥7.8 mmol/L为诊断标准的。糖尿病患病率一直呈上升趋势，目前仍未见到拐点。其中，T2DM占90%以上，男性(12.1%)高于女性(10.3%)，各民族、地区之间也存在差异。糖尿病患病率高，但知晓率只有36.5%，治疗率只有32.2%，治疗患者的控制率为49.2%，虽然较前均有所提高，但是仍处于很低的水平，提示糖尿病教育事业依然任重道远。指南也分析了我国糖尿病流行的主要影响因素为城市化、老龄化、超重与肥胖、遗传易感性，为糖尿病的预防指出方向。

2 糖尿病诊断、分型

本期指南仍然以FPG、随机血糖、口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test，OGTT)2 h的血糖值来作为糖尿病诊断的主要依据，如患者无“三多一少”等糖尿病典型临床表现，则须重复检测来确认诊断。很多读者也提出：OGTT 0.5 h或1 h血糖≥11.1 mmol/L能否诊断糖尿病呢？指南上没有解释。笔者认为：如果有典型的糖尿病症状，应该按糖尿病对待(0.5 h、1 h都算是任意时间吧，因为“任意时间”定义为不考虑上次用餐时间，也没有规定用餐量和成分)；无症状者，也应进行生活方式干预，早期预防。本期指南新增加了糖化血红蛋白(glycated hemoglobin A1c，HbA1c)的补充诊断标准，即≥6.5%也可诊断，但必须在有严格质量控制的实验室。葡萄糖在血液中与血红蛋白的结合(即糖化)过程是非常慢的，一旦结合即不再解离，所以，HbA1c的占比反映了该红细胞在血液中这段时间血糖的平均水平。影响红细胞寿命和稳定性的因素(如贫血、出血、溶血、妊娠等)，都会影响HbA1c作为糖尿病诊断标准的准确性。

3 糖尿病的预防和综合管理、血糖控制个体化的原则

糖尿病重在预防，故指南制定了T2DM的三级预防目标。一级预防：重点是要控制糖尿病高危人群(糖尿病家族史、肥胖等)的危险因素，以预防或减少T2DM的发生；二级预防：即尽早发现、诊断和治疗T2DM的患者，从而预防T2DM的进展并预防并发症的发生；三级预防：积极治疗T2DM及其并发症，延缓糖尿病并发症的进展、从而降低因并发症导致的残疾和死亡。可见，二、三级预防就是治疗，防治结合，综合达标。指南指出，对出现糖尿病严重慢性并发症者，应转相关科室治疗，提出来糖尿病管理的多学科协作理念。

筛查糖尿病的危险因素，是糖尿病一级预防的基础，所以指南制定了“中国糖尿病风险评分表”，指导高危人群筛查；预防糖尿病以生活方式干预为主，二甲双胍和阿卡波糖有预防糖尿病的循证证据。T2DM患者常合并血脂异常、肥胖和高血压等，糖尿病并发症的发生风险明显增加，并发症的危害与进展速度也显著增加。所以，T2DM治疗应该是综合性的管理策略，除了血糖控制达标外，体重、血脂、血压等也需要控制达标，合并动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)高危因素的应给予抗血小板治疗。综合管理应该在改善生活方式的基础上，根据患者的具体情况，给予合理的药物治疗。

个体化血糖控制目标是临床工作中应遵循的原则。目前内分泌科对HbA1c的管理尚不能达到“精准控制”，即不能像血压一样控制到正常范围，因为降血糖目标制定要衡量利弊，遵循循证医学证据。本指南更新中新增一幅示意图，以便更好地指导临床医生对患者HbA1c的个体化管理：示意图中将HbA1c个体化目标设定的影响因素分为不可变因素(年龄、病程、预期寿命、合并症、并发症及对低血糖等不良反应的耐受性)和可变因素(患者的主观意愿、资源及支持系统、是否使用增加低血糖风险的药物)两个大类、九个小类，并提供了相应的调整建议(向左为更为严格，向右则更为宽松)。在医护人员指导下的患者自我管理是非常重要的，因为自我管理在长期的血糖控制中占有重要地位，所以加强糖尿病教育，和患者“商量”定一个具体的控制目标是很重要的。血压、血脂、体重的管理亦都应遵循个体化原则。控制指标的一部分改善，对患者也会有相应的获益，因此，HbA1c降低了，即使没有达标，也不是治疗失败，将HbA1c由10%降到9%要比由8%降到7%的获益大得多(因为将HbA1c降至7%时，低血糖风险会明显增加)。

4 T2DM高血糖控制策略和治疗路径

生活方式干预(即饮食、运动治疗)和二甲双胍依然是T2DM高血糖的一线治疗。生活方式干预应根据患者自身情况制定可坚持的方案并贯穿于治疗的始终；二甲双胍，无论患者体重高低，在无禁忌证的情况下，应一直保留在T2DM治疗方案中。指南也强调了联合治疗的重要性，并建议：应用一种降糖药物血糖没有达标时，应该加用第二种和第三种降糖作用机制不同的药物联合应用协助降糖达标。也可以加用胰岛素，常以基础胰岛素起始。主要更新点(亮点)是口服药钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i)和注射剂胰高血糖素样肽-1受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonist，GLP-1RA)的地位明显提高。

二甲双胍基础上联合哪类降糖药物应根据患者病情特点和要求个体化选择。如果患者年龄大、病程长、低血糖风险高或患者一旦发生低血糖，造成危害会较大(如专职司机、有心血管并发症的老年人等)，应该选择不增加低血糖风险的药物：如SGLT2i、GLP-1RA、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂(dipeptidyl peptidase Ⅳ inhibitor，DPP-4i)、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类(thiazolidinediones,TZD)。如患者体重指数高、腹型肥胖明显，对减重需求重视度高者，应选择有明显减重作用的药物：SGLT2i或GLP-1RA[4]，也可二者合用。如患者HbA1c高(如HbA1c>9%)，距离目标值较大，应该选择基础胰岛素或胰岛素促泌剂等降糖作用较强的药物。由此可见，GLP-1RA和SGLT2i类药物已成为二甲双胍基础上二药联合治疗的首选。然而，重点还不在于此，GLP-1RA和SGLT2i在心血管结局试验(cardiovascular outcomes trials，CVOT)中就有心血管、肾脏和心力衰竭等方面获益的证据[5-8]，这也是绝无仅有的，因为，从“罗格列酮事件”后才有CVOT，是在降糖、降压、调脂、抗血小板等规范治疗基础上加用该药，观察其是否增加心血管风险。迄今为止，降糖药物中，只有GLP-1RA和SGLT2i类药物得出心血管获益的结果(其他均为中性，增加心血管风险的药物将被退市)，所以推荐T2DM患者如果合并ASCVD或ASCVD风险高危的，只要没有使用禁忌证，即使其HbA1c已经达标，也应该在二甲双胍的基础上，加上GLP-1RA或者SGLT2i，也可以二者合用。如果血糖偏低，应减其他类型的降糖药物，因为GLP-1RA、SGLT2i有ASCVD获益的证据。T2DM患者如果合并慢性肾脏疾病(chronic kidney disease,CKD)或者是心力衰竭，即使其HbA1c已经达标，也应再加用SGLT2i(如果无禁忌证)。T2DM合并CKD的患者，如果不能使用SGLT2i(如合并泌尿系感染)，可考虑选用GLP-1RA。并且，制定了T2DM高血糖治疗的简易路径图。

关于“心血管风险高危”的解释：T2DM患者病程≥10年或合并≥1个任意危险因素：年龄>50岁，高血压、血脂异常、吸烟、肥胖。可见，糖尿病患者大多数合并了心血管风险高危因素。所以，大多数的T2DM患者都应该应用GLP-1RA或SGLT2i，或者二者合用。对于初发或未用药的糖尿病患者，如果合并“心血管风险高危”或ASCVD应该立即应用GLP-1RA或SGLT2i，并与二甲双胍合用。对于血糖已达标的患者合并“心血管风险高危”或ASCVD者，再加上GLP-1RA或SGLT2i，是否有低血糖风险，应密切观察，并减少其他降糖药物，尤其是胰岛素的用量，以保证患者的最大获益。合并CKD或者心力衰竭的T2DM患者原则同上。

5 戒 烟

吸烟与糖尿病及其并发症发生、发展密切相关。开始吸烟的年龄越小，吸烟量越大，糖尿病发病风险越高[9]。吸烟量如果增加20包/年，其HbA1c可升高0.12%[10]。下肢血管病变介入治疗的一个相对禁忌证就是“吸烟而不准备戒烟者”。因为吸烟可以明显增加糖尿病心血管并发症(包括下肢血管病变)及各种并发症发生的风险，并增加心血管并发症治疗后的复发。吸烟可以使冠心病发病的风险增加54%，心肌梗死发生风险增加52%，脑血管疾病增加44%等[11]。被动吸烟同样有害，尤其对儿童和青少年，可使肥胖和胰岛素抵抗的发生风险明显增加。同样，电子烟也可引起氧化应激反应增加、血管内皮功能受损、肺部损伤等[12]。建议所有的糖尿病患者立即戒烟或不能吸烟，以减少对自身和家人的损害。也不能使用电子烟或其他烟草类产品，并避免二手烟暴露。戒烟的获益是不言而喻了。尽管戒烟在短期内可能会导致T2DM患者食量增加、血糖轻度升高和体重增加，但是，随着时间延长，这一作用就会逐渐消失，和戒烟的获益相比是微不足道的。在此强调：①只要有决心，所有人都可以把烟戒掉：解放前“吸大烟”的人很多，解放后没有了“大烟”，据说这些人没有一个犯烟瘾死亡的，都比过去活得更健康。②医务人员首先要自身戒烟，再教育患者戒烟[13]。③使用GLP-1RA、SGLT2i和二甲双胍等有助于减轻体重的降糖药物，也有助于抑制戒烟后的体重增加。

6 高血糖的药物治疗

二甲双胍是T2DM患者的一线用药和联合治疗的基本用药。合并ASCVD、ASCVD高风险、心力衰竭、慢性肾脏病者，首选GLP-1RA或SGLT2i等，前面已经解读。本章主要解读一下各类药物的研究进展和注意事项。

二甲双胍几乎成为目前临床上唯一使用的双胍类药物。有缓释片和普通片，二者降糖疗效没有显著差异，总体不良反应、胃肠道不良反应发生率也相似[14]。但缓释片服用方便，有利于起始治疗和联合治疗。二甲双胍应从小剂量开始服用，如二甲双胍缓释片0.5 g晚饭后一次服用，再根据血糖情况逐渐加量，可以减少胃肠道不良反应的发生，也为患者长期服用二甲双胍增加信心。二甲双胍与乳酸性酸中毒的发生是否有关尚不能确定[15]。二甲双胍的应用没有年龄的限制，但65岁以上患者应定期检测肾功能。肝肾功能不全，严重感染，严重缺氧性疾病(如阻塞性肺病)及围手术期慎用。使用碘造影剂检查前后，应暂停二甲双胍48 h以上。长期服用二甲双胍个别可引起维生素B12水平降低。可以每年进行1次血清维生素B12水平的检测，如果发现维生素B12缺乏，可以适当补充。

磺脲类和格列奈类药物因降糖作用强，曾经是降糖的主力，但因有低血糖的不良反应，即使没有显性低血糖，也会引起血糖波动。故已经成为联合治疗的备选。噻唑烷二酮类被称为胰岛素增敏剂而红极一时，也因其增加体重和水肿，增加骨折和心力衰竭风险[16]，以及有心血管获益证据的药物的层出不穷而不再受到青睐。α-糖苷酶抑制剂类药物因其减缓淀粉类食物的吸收，主要降低餐后血糖，起到削峰填谷的作用，不增加低血糖风险，有一定的减重作用，而深受以面食为主的国人的喜爱。阿卡波糖应用于冠心病伴糖耐量异常(impaired glucose tolerance,IGT)人群中可减少IGT向T2DM转变的风险[17]。其降糖作用较弱。

DPP-4i通过抑制二肽基肽酶4(dipeptidyl peptidase Ⅳ，DPP-4)，抑制内源性GLP-1和血糖依赖性促胰岛素分泌多肽(Glycaemic dependent insulin secreting polypeptide，GIP)的水解，升高内源性GLP-1和GIP水平，血糖依赖性地促进胰岛素的分泌，抑制胰高糖素的分泌，而起到降糖作用。国内已经上市的有沙格列汀、阿格列汀、西格列汀、维格列汀和利格列汀5种。5种DPP-4i降糖疗效相似[18]，降低HbA1c 0.4%～0.9%，单独使用DPP-4i不增加发生低血糖的风险。对体重的作用为中性，CVOT方面，只有沙格列汀在T2DM合并心血管疾病高风险的患者中，增加了因心力衰竭住院的风险，但在中国亚组人群数据中心力衰竭住院风险未增加。其他DPP-4i 的CVOT研究，均不增加T2DM患者3P-MACE(即心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中)或4P-MACE(3P-MACE加上因不稳定型心绞痛住院)风险。DPP-4i每日1次，服用方便，无明显不良反应，是很好的联合用药选择。

SGLT2i是近年上市的深受推崇的一类新型口服降糖药，其通过抑制肾脏近曲小管SGLT2，降低肾糖阈，减少肾小管对葡萄糖的重吸收，增加尿糖的排出而起到降糖作用。在排糖同时排出一部分水分和钠盐，从而达到降糖、降压、减重、治疗心力衰竭等目的。SGLT2i类药物单药治疗均不增加低血糖发生风险，在与胰岛素或者胰岛素促分泌剂联合使用时，可减少胰岛素或胰岛素促泌剂的用量。对于轻度至中度肝功能受损的患者，不需要调整剂量；不推荐用于重度肝功能受损患者。对于肾功能要求，eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2的患者，不推荐应用SGLT2i。SGLT2i常见不良反应为生殖系统和泌尿系统感染，多见于女性，但均为轻度，多饮水及相应处理均能好转。罕见不良反应有糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA)、急性肾损伤等。经过大型心血管结局研究和肾脏结局研究显示：SGLT2i既有心血管获益证据，也有肾脏获益证据[8]。在国内上市的SGLT2i有恩格列净、达格列净、卡格列净和艾托格列净。

GLP-1RA是非胰岛素类的注射类降糖药物。其通过激活GLP-1受体，血糖依赖性促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素分泌；调节食欲中枢，减少摄食量，抑制胃排空；增加脂肪和肌肉组织对葡萄糖的摄取，抑制肝糖原输出等。GLP-1RA分为短效制剂：贝那鲁肽、利司那肽、艾塞那肽，需每日2～3次注射；长效制剂：利拉鲁肽，每日1次注射；艾塞那肽周制剂、聚乙二醇洛塞那肽、度拉糖肽，均为每周注射一次。GLP-1RA因不引起低血糖或不增加低血糖风险，才可能研发周制剂(周制剂一旦引起低血糖，其危害很大，故胰岛素等均无周制剂)。能强效降低血糖(降HbA1c在1.5%以上)，并有一定的恢复胰岛β细胞功能的作用，降低收缩压及改善血脂，减少内脏脂肪等作用。减重作用也是目前降糖药物中最强的，真实世界观察，GLP-1RA对肥胖患者可减重10～20 kg。全球56 004例患者临床研究荟萃分析显示：GLP-1RA降低3P-MACE 12%，其中，降低心血管死亡和全因死亡风险均为12%，降低致死、非致死性心肌梗死9%，减少致死、非致死性脑卒中16%，减少心力衰竭住院率9%，减少肾脏复合终点(新发生的大量蛋白尿，eGFR下降30%以上，进展为终末期肾病或者因肾脏疾病而导致的死亡)17%。而且没有观察到胰腺炎、胰腺癌和严重低血糖风险增加[19]。而且甘精胰岛素利司那肽复方制剂、德谷胰岛素利拉鲁肽注射液等与基础胰岛素的复方制剂也取得了很好的效果。司美格鲁肽的口服制剂也将在国内上市。可见，GLP-1RA是一类降糖疗效明显、不良反应少(不增加低血糖)、具有多重获益和心血管、肾脏保护作用的降糖药物。具有广泛的应用前景。

胰岛素是最有效的降糖药物，也是最早应用于临床的、不可替代的降糖药物。尽管近年来治疗糖尿病的好药层出不穷，但均无法替代胰岛素的地位，本指南胰岛素占的篇幅也最多。仍然强调了T2DM患者通过生活方式干预(饮食控制和运动治疗)，口服1～2种降糖药物，如血糖仍未得到良好控制，即可以加用胰岛素治疗，一般先起始基础胰岛素。新诊断的T2DM患者，如果就诊时FPG≥11.1 mmol/L、HbA1c≥9.0%，伴明显烦渴、多饮、多尿症状，尤其体重减轻明显的，可以短期应用胰岛素强化治疗，尽快控制血糖，消除高糖毒性，使自身的胰岛功能得以恢复，而后再逐渐改为口服药和饮食、运动治疗。胰岛素强化治疗可以每日4次(基础加餐食)注射或应用CSII。对于明显消瘦的T2DM患者，应尽早使用胰岛素治疗。本指南中也推荐了双胰岛素类似物—德谷门冬双胰岛素：晚餐前或主餐前一次皮下注射0.1～0.2 U·kg-1·d-1起始，可根据空腹血糖水平，按照“2-0-2”的原则调整剂量。对于HbA1c>8.0%或肥胖患者，可从0.3 U·kg-1·d-1或更高剂量起始。如果患者每天2顿饭或2顿主餐，可考虑改为每日2次注射。也可以每日3次注射。

7 T2DM体重管理

超重和肥胖是T2DM发病原因之一，也是血糖难以控制和糖尿病并发症的危险因素。故本指南把体重管理作为重要章节。并提出3条建议：①成人T2DM患者伴超重和肥胖者应将减重5%～10%或达到理想体重为目标。 ②生活方式干预、药物干预、代谢手术等综合手段是体重管理的主要措施。③本人认为，应尽量通过生活方式干预及应用具有减重作用的降糖药物治疗肥胖的T2DM患者。生活方式干预需要医护人员做耐心细致的糖尿病教育工作，以得到患者的信任和配合；药物治疗包括应用有减重作用的降糖药物(如二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2i和GLP-1RA)和减重药(如脂肪酶抑制剂等)。代谢手术治疗，还是应该慎重选择。尽管国内研究结果显示，手术1年后糖尿病缓解率可达73.5%[20]。然而，代谢手术在我国人群中的有效性和安全性尚有待评估。且手术有0.3%～0.5%的病死率及后续的营养问题也是不容易接受的，况且特别肥胖的患者并不那么多，所以，代谢手术要慎重选择。代谢手术适应证描述得很明确。

8 糖尿病相关技术

随着持续血糖监测(continuous glucose monitoring，CGM)技术的发展，血糖波动的关注度和研究的增多，糖尿病患者血糖管理也增添了新的指标。即除HbA1c达标外，平稳降糖、安全达标也被提到意识日程。血糖稳定在目标范围内的时间(time in range，TIR)逐渐受到关注，TIR代表患者血糖稳定性，是预测并发症的重要指标。本次CDS指南更新中也提到：TIR应纳入到血糖控制目标中。重点关注低血糖以及血糖波动，TIR控制目标为>70%。但应高度个体化。受CGM可及性的影响，并非所有内分泌医生都能便捷地获得患者的TIR数据，因此，这项更新更像是一种具有前瞻性意义的推荐。其他如胰岛素泵等更新较少。

9 糖尿病急性并发症

糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA) 根据病史、临床表现和酮体的检测作为DKA的诊断依据。尿酮体作为参考。当血酮体≥3 mmoL/L、pH值<7.3或碳酸氢根<15 mmol/L可诊断为DKA。DKA一经诊断，应立即给予补液治疗。首选0.9%氯化钠溶液，先快后慢，第1 h输注1.0～1.5 L。其后根据脱水程度、电解质水平、尿量等进行调整。与2017年版相同。严重酸中毒(pH≤6.9)(2017年版为pH<7.0)[21]需适当补充碳酸氢钠液，可见补碱的指征掌握得更严格。当血糖≤11.1 mmol/L时，应该补充5%葡萄糖或5%糖盐水，并继续胰岛素治疗，而(2017年版指南：当血糖≤13.9 mmol/L时，即开始补充5%葡萄糖液)。表明血糖监测和低血糖防范手段提高。本版指南对DKA患者血糖下降的速度也做了要求即“保持血糖每小时下降2.8～4.2 mmol/L”，2017年版未记述，权威教材要求是“3.9～6.1 mmol/L”[22]。可见，DKA患者血糖控制要求更平稳。

高渗性高血糖状态(hyperglycemic hyperosmolar status，HHS) 2017年版称“高血糖高渗状态”。抢救原则：补液治疗依然是首要的治疗措施，同DKA一样，先快后慢的原则，首先输注0.9%氯化钠注射液，当血糖逐渐下降至16.7 mmol/L时，开始适当输入5%葡萄糖液，并按照每2～4 g葡萄糖加入1 U胰岛素的原则。如治疗过程中血浆渗透压高于350 mOsm/L，可考虑输注低渗溶液。

10 糖尿病慢性并发症

糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD) 是指糖尿病所引起的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)，是糖尿病的特异性并发症，是1型糖尿病的主要死亡原因，也已经成为我国终末期肾病的主要原因。病变可累及肾小球、肾小管和肾间质等[23]。指南推荐，T2DM患者至少每年一次进行尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio，UACR)和eGFR测定。以便早期发现DKD。有效地降糖治疗、降压治疗能够有效减少DKD的发生与进展。降糖治疗可选择胰岛素和有肾脏获益证据的SGLT-2i，如eGFR≥45 mL·min-1·1.73 m-2不论患者血糖是否达标，均应加用SGLT2i，以降低DKD进展和心血管事件风险。不能使用SGLT2i者，如eGFR≥30 mL·min-1·1.73 m-2，应该使用GLP-1RA。降压治疗应首选血管紧张素转化酶抑制剂(angiotension converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotension Ⅱ receptor antagonist,ARB)类药物，也可联用钙离子拮抗剂(calcium channel blocker，CCB)。当eGFR<30 mL·min-1·1.73 m-2，应该及时请肾脏科医师会诊决定是否接受肾脏替代治疗。

糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy，DR) 是糖尿病的特异性并发症，致盲的主要原因。本期指南新增加了人工智能(artificia lintelligence，AI)在DR早期筛查和分级诊断中的作用，鼓励糖尿病科医生做基础筛查，作为DR早发现的手段。T2DM患者诊断后应首次进行眼病的全面筛查，主要是DR的筛查。对于T1DM患者，诊断后5年开始进行眼病综合性检查。有DR者每年至少复查一次，并给予相应的处理。无DR者，也应每1～2年复查1次。预防或延缓DR的进展的主要手段就是将血糖、血压、血脂控制达标，也可以给予改善微循环药物及中药治疗。DR不是阿司匹林的禁忌证。中度及以上的非增殖期DR和增殖期DR患者应邀请眼科医师会诊，决定是否进行光凝治疗及进一步的分级诊治。

糖尿病神经病变、糖尿病下肢血管病变、糖尿病足部分，已在中国糖尿病足防治指南(2019版)解读[13]中详细解读，在此不再重复。仅强调一下：糖尿病科医师应该自己开展介入治疗：做到早发现、早诊断、早治疗，并充分发挥糖尿病科医生控制血糖、降压、调脂等综合治疗、全身治疗和局部介入治疗的优势，发挥一次治疗和长期治疗、防治结合的独特优势，以增加血管重建后的长期通畅率，预防复发，避免截肢和心血管事件的发生为主要目标。

11 低血糖

低血糖症是指由各种原因引起的血糖降低并足以引起临床症状和体征的一组综合征。Whipple三联征是其典型表现：①低血糖症状；②血糖<2.8 mmol/L；③进食或输注葡萄糖后症状缓解。但对于接受胰岛素或口服降糖药物治疗的糖尿病患者，血糖<3.9 mmol/L即诊断低血糖。本指南也新增加了低血糖的分级：1级低血糖，指血糖水平<3.9 mmol/L且≥3.0 mmol/L，伴或不伴有低血糖症状；2级低血糖，指血糖<3.0 mmol/L，伴或不伴有低血糖症状。1级和2级低血糖相当于以往指南的非严重低血糖。3级低血糖，没有特定血糖水平界限(但血糖必须在3.9 mmol/L以下)，只要出现意识和(或)躯体改变，需要他人救助才能缓解的即可诊断为3级低血糖[24]。相当于以往指南的严重低血糖。指南分析了低血糖的可能诱因，制定了低血糖的诊治流程图。现在降糖药物种类较多，非必须，尽量选择不增加低血糖风险的药物是预防糖尿病患者低血糖的主要手段。低血糖是血糖达标的主要障碍。

12 糖尿病的特殊情况

住院高血糖指住院患者随机血糖>7.8 mmol/L，包括应激性高血糖(非糖尿病，由于住院应激引起)和糖尿病患者。应激性高血糖患者HbA1c一般不高；而新诊断糖尿病患者HbA1c≥6.5%。也可通过随访进一步明确诊断。对于血糖持续≥10 mmol/L的住院糖尿病患者可以启用胰岛素治疗。

糖尿病围手术期管理 多数住院糖尿病患者血糖控制目标为7.8～10.0 mmol/L。在不引起低血糖的情况下，可以控制在空腹6.1～7.8 mmol/L或更低，需要个体化控制。为住院糖尿病患者制定个体化术后出院降糖方案，并指导患者长期治疗，定期到内分泌科门诊复诊是医生的职责。对于妊娠期高血糖仍首选胰岛素，由于二甲双胍在孕期应用的安全性研究越来越多，建议可在知情同意基础上，对胰岛素剂量较大，胰岛素抵抗严重的孕妇，可以酌情继续应用(孕前应用二甲双胍者)或在孕期加用二甲双胍治疗。为二甲双胍在妊娠期的应用作出了具体的指导。

年龄>60岁的糖尿病患者称为老年糖尿病患者，包括年轻的糖尿病患者变成了老年和老年以后新患的糖尿病。主要为T2DM。老年糖尿病患者病程长，合并症多，用药复杂，易发生低血糖且发生低血糖的危害很大，所以要尽量应用不增加低血糖风险的药物，并注意药物间相互作用，注意监测血糖，避免低血糖的发生。

类固醇糖尿病仍以胰岛素为首选降糖药物。如血糖增高不明显，也可应用二甲双胍等口服药物。应用胰岛素应根据激素的效应时间选择合适的剂型。中效胰岛素的作用时间与晨起一次口服中短效激素的升糖效应时间相吻合，故每日1次口服泼尼松、氢化可的松等激素者，可应用中效胰岛素(neutral protamine hagedorn，NPH)一次注射；如果血糖升高持续的时间较长，晨起一次口服激素后高血糖持续至夜间者，也可考虑给予基础胰岛素[25]。使用地塞米松等长效制剂或持续性给予激素静脉滴注时，则选用基础胰岛素。如每日多次给予糖皮质激素，可考虑每日多次短效胰岛素加基础胰岛素的方案。胰岛素的剂量参考：以每10 mg泼尼松计算，可给予中效胰岛素0.1 U/kg，可逐渐加量至0.4 U/kg，其余类推。

糖尿病的中医药治疗，遵循中医理论指导下的辨证论治原则，在改善消渴症状和体征、协同降糖、尤其在预防和治疗糖尿病合并的血管和神经并发症方面具有一定的作用。在提高患者生活质量方面也有积极作用。

总之，《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》凝聚着中国医务工作者的智慧和心血，立足中国国情，具有很好的实用性、权威性和可读性，对规范我国糖尿病的防治具有很好的指导作用。