1例气切继发气胸患者留置三腔引流瓶护理体会

文/苏朝敏

对于耳鼻喉科手术范围来说，上至颅底，下到胸腔，很多疾病的诊疗范围已经不只是一个学科能够解决的问题了，而是多学科合作完成的一种新模式，对于护理这样的病人，作为耳鼻喉科的专科护士们不但要掌握耳鼻喉专科护理知识，还要掌握一部分其他学科的护理知识，综合的应用于临床，才能更好地解决患者的问题，促进患者康复，对于耳鼻喉科的护理来说也是一个新的挑战和认识，因此专家认为学科的发展应建立在多学科合作模式[1]的基础上，在耳鼻喉科行喉切除手术中气管切开时，气胸是术后常见的并发症之一[2]，患者气管切开后发生气胸时胸膜腔内负压消失，失去了对肺的牵引作用，使肺失去膨胀能力，表现为肺容积缩小、肺活量减低、通气功能障碍，以及低氧血症。大量气胸时，胸膜腔内甚至变成正压，对肺产生压迫，同时引起心率增快、血压降低，甚至休克。张力性气胸还可引起纵隔移位，致循环障碍。会导致患者呼吸困难，术后再行留置胸腔闭式引流术是唯一能解决气胸的方法。传统的胸腔闭式引流术运用单腔型的闭式引流瓶。而现在临床上开始推广使用三腔持续负压胸腔闭式引流瓶。该闭式引流瓶能与负压源连接，进行持续负压吸引，促进患者胸腔内气体、液体的排出。这种一次性使用三腔引流装置普遍的应用对于耳鼻喉科手术术后患者护理也是一种必然趋势。

因此，在对使用一次性三腔引流装置进行引流的患者进行护理时应根据实际情况采取有效地护理措施，才能减轻患者的痛苦，缩短患者的住院时间，促进患者快速康复，提高护理质量。

1 病例介绍

1.1 一般资料

患者，男，53岁，因“咽部异物感18个月，声音嘶哑1月余”于2020年10月26日门诊以“喉肿物”收入院。发病以来无咳血，无吞咽困难，偶有呼吸不畅，饮食大小便正常，精神尚纳可，体力体重无明显变化，辅助检查，电子喉镜检查示：右侧喉肿物。

1.2 手术方式及术中情况

完善相关检查，排除手术禁忌，于2020年10月29日在全麻下行经支撑喉镜激光声带肿物切除活检术，气管切开术，术中发现气管后壁存在“气管假道”，经肺部超声和床边胸片检查，提示：右侧气胸，并在呼吸科及胸外科医师协助诊治行右侧胸腔闭式引流术，术后病理提示：（喉室）鳞状细胞癌，高-中分化。

1.3 术后转入ICU继续治疗

病情稳定后于2020年10月31日转入我科进一步治疗，转回时可见颈前佩戴7.5号进口气管套管，右鼻孔见一留置胃管，固定妥当，右侧胸壁行胸腔闭式引流，连接一次性使用三腔引流装置。

2 护理经过

2.1 术后体位及饮食

由于患者胸腔内留置多根引流装置，为了确保患者呼吸不受影响，腔内可以顺利完成引流，术后予患者半卧位，请营养科会诊指导，配置鼻饲流质饮食，术后饮食最佳每日约1500~2000ML，每日营养科根据患者情况调整饮食量及性质。

2.2 术后护理

气管切开护理，一级护理，普米克令舒雾化混悬液氧气雾化吸入，鼻饲饮食，漱口液漱口，防跌倒、防压疮，VTE宣教等对症治疗。

2.3 管道护理

加强巡视，及时检查管道通畅及链接情况，鼓励其咳嗽、咳痰。并在三腔引流瓶控制旋塞处连接负压源，根据患者情况通过负压表调节负压在5～12cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）[3]，使调压腔内发出稳定的、轻柔的气泡声，并且随时询问患者有无胸闷、气促等不适反应。依据胸腔闭式引流液的量和性质复查胸部X线片，决定拔管时间，引流瓶悬挂于低于患者胸部且不易踢到的地方，任何时候引流管末端浸泡入水面以下2-4cm，其液面应低于引流管胸腔出口平面，以防止瓶内液体反流入胸腔，观察引流管通畅情况，观察引流管内的水柱有无随呼吸上下波动，有无气体从水封瓶液面溢出，防止胸腔渗出液阻塞引流管，避免引流管出现弯折情况，比如被患者压住或者被病床夹住。若引流液阻塞引流瓶时应根据病情从胸腔端向引流管端的方向挤压，尤其在术后24h内，更需要频繁挤压疏通引流管，避免引流管中的液体粘连或者掺杂的血液凝结导致引流管堵塞，必要时可以采取1-2h挤压疏通一次引流管的护理方式。如果发现引流管堵塞，应当及时向主管医生报告并采取积极有效地处理措施。每日保证有效引流，记录每日引流液的颜色、性状和量，准确记录引流量。严格防止意外脱管，在患者检查或下床活动时应用两把血管钳双重夹闭引流管，防止在搬动过程中造成引流管的脱落、漏气或引流液返流等意外，引流装置严格无菌操作，排气管外端应用1-2层无菌纱布包扎好，避免空气中的污物及粉尘进入引流瓶内，每周更换一次[4]，穿刺部位敷料每3天更换一次[5]，如有分泌物渗湿及时更换，严格观察患者皮下气肿情况，引流管固定情况，促进患者肺复张，进行必要的呼吸功能锻炼，一天1次，一次10~15分钟，促进受压萎缩的肺扩张，加速胸腔内气体排出，同时做好患者的健康宣教工作，避免剧烈咳嗽、便秘、大笑等。护理人员需要做好水封瓶的检查工作，主要对水封瓶的外形进行检查，查看是否存在气体或者液体泄漏情况。严格控制水封瓶液面和患者体内内置引流管之间的高度差。水封瓶原则上需要每日更换一次，并由护理人员做好相关记录工作，比如更换时间等关键信息。

3 结果

4天后患者引流管无液体气体排出，夹闭引流管后一天患者无胸闷、气促、呼吸困难等不适，X片示肺全部复张，医生为其拔出引流管，拔管后患者未见胸闷、气促及呼吸困难，切口无漏气，渗出及皮下气肿。

4 护理体会与总结

4.1 改变护理观念

耳鼻喉科科气管切开继发气胸的患者使用三腔引流装置接墙上负压装置的治疗手段，对气胸引流做好引流相关护理措施，密切配合医生做好引流管的护理可以有效促进患者快速康复。

4.2 导管引流方面

优于普通单腔闭式引流瓶，引流效果更具优势。每周更换一次，可有效降低护士工作负荷，更有利于控制逆行感染的发生，每日及时为患者清洁切开纱布，密切观察引流液的颜色和性状，准确记录引流量，持续负压引流时要认真观察水柱波动情况，水柱液面波动范围过大、不动或向胸腔内方向回吸提示胸腔内压力出现异常，要及时通知医生协助处理。

护理人员需要做好引流管的固定护理工作，避免引流管脱落，尤其在患者自主翻身时，确保引流管固定牢靠，可以将引流管与病床或者患者衣物固定在一起。为了保险起见，在患者翻身时最好安排一名护理人员协助翻身或者坐起。在患者移动时需要特别注意引流瓶和胸腔的高度差，避免水封瓶液体倒流造成不必要的感染。护理人员需要密切观察水封瓶中的气体和液体量，如果没有继续出现气体和液体，同时引流管没有出现阻塞情况，则证明患者胸腔内不再含有气体和液体，患者的预后效果比较好。

4.3 护理工作中

要加强责任心，细心、认真，认真落实护理核心制度，严格履行交接班制度及分级护理制度，要有预见性思维和批判性思维，做好管道的巡视和交接，发现问题立即汇报及时处理。护理人员需要每日定时为患者进行切口护理，一方面要检查切口处是否存在红肿、渗血、感染等问题，另一方面使用消毒药水对切口处进行消毒，并使用干净纱布进行包扎。在出现引流管意外脱落情况后，护理人员需要立即对切口进行消毒、封闭，并及时告知主管医生，检查并观察患者是否出现胸腔或切口感染、气胸等情况。

4.4 心理护理方面

置入胸腔闭式引流管，气管套管、胃管等多种管道的置入，对患者心理都会造成一定的创伤，特别是胸腔引流管的置入，是患者及医务人员意料之外的，患者进入手术室之前和做完手术之后的样子及病理报告的结果都会给患者带来沉重的打击，所以患者会必然存在较大的精神压力，而这种压力直接影响患者的恢复，因此我们作为一名医务人员要更多一份耐心和关心，要用科学的方法去指导患者走出心理阴影，缩短其置管时间，建立有效地干预措施，也可采取药物治疗及心理治疗的方式进行调节，缓解患者的焦虑情绪，同时患者也是一名气管切开的患者，语言表达出现障碍，作为护理人员，应为其准备写字板等工具与其进行有效的沟通。

护理人员需要在术前与患者及其家属进行有效沟通，对留置三腔水封瓶治疗方案相关知识和原理进行详细讲解，确保患者及其家属对该治疗手段的关键性和必要性有初步认识，从而在术前和术后积极配合治疗，消除心理恐惧感。护理人员需要积极与患者进行交流，认真听患者的主诉内容，帮助患者走出负面情绪。护理人员应当为患者营造良好的病房休息环境，确保患者有足够的休息时间，这不仅是避免患者出现烦躁情绪的重要措施，同时也能够提升患者的预后效果。

4.5 疼痛管理方面

护士要加强患者及家属疼痛相关知识的教育，使患者对术后疼痛有足够的心理准备，避免医务人员在进行治疗护理操作过程中给患者带来的疼痛，必要时可遵医嘱给予止痛药等，有关文献表明出护士在患者疼痛管理中重视健康宣教、选择合理的疼痛评估方法、预防性镇痛、多模式镇痛和个性化镇痛可有效缓解患者疼痛，增加患者的舒适，促进患者快速康复[6]。