以中枢神经系统症状为首发表现艾滋病79例分析

师金川 张忠东 晏定燕 崔亚辉 朱明利 刘寿荣 喻剑华*

中枢神经系统症状是艾滋病（AIDS）的重要临床表现之一，可出现在疾病的各期，且相当部分感染者以中枢神经系统损害表现为首发症状［1］。由于病因的复杂性，以及缺乏特异性的临床和影像学表现，AIDS 患者中枢神经系统并发症的诊断非常困难。本研究通过分析79 例以中枢神经系统症状为首发表现的AIDS 患者的临床资料，以提高对AIDS 并发中枢神经系统病变的认识，为临床诊断与治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集杭州市西溪医院2018 年2 月至2020 年2 月期间收治的AIDS 患者的临床资料，从中筛选出以中枢神经系统症状首发的病例。所有AIDS 患者均符合《艾滋病诊疗指南（3 版）》诊断标准［2］。中枢神经系统病变的诊断符合指南中相应疾病的诊断。患者均通过流式细胞仪进行淋巴细胞亚群分析测定CD4+T 淋巴细胞计数。

1.2 方法 调取病历系统数据库中病例958 例。根据患者住院号、性别和姓名用Excel 表从总病例中筛出重复住院病例，再从中筛出以中枢神经系统症状首发的患者79 例。收集整理其人口学资料、临床表现和住院结局等，计算各并发症发病率、病死率，并分析不同并发症与CD4+T 淋巴细胞计数水平的关系及影响住院结局的相关因素。

1.3 统计学方法 采用SPSS 23.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 共调查958 例AIDS 患者，其中合并中枢神经系统症状者115 例，发病率12.0%。以中枢神经系统症状为首发表现者79 例，发病率8.2%，男58 例，女21 例；年龄19～72 岁，平均（35.7±11.4）岁。所有患者均存在不同程度乏力、纳差，其他主要症状包括头痛58 例（73.4%），发热55 例（69.6%），恶心、呕吐39 例（49.4%），意识障碍33 例（41.8%），抽搐或癫痫10 例（12.7%），肢体活动障碍8 例（10.1%），视力下降7 例（8.9%），言语不利或失语5 例（6.3%），智力下降或痴呆5 例（6.3%），大小便失禁2 例（2.5%）。

2.2 脑脊液（CSF）检查 79 例中共62 例患者入院后行腰椎穿刺进行脑脊液检查，颅内压＞180 mm H2O 者41 例（66.1%）。CSF 常规生化检查：白细胞升高48 例（77.4%），蛋白质升高29 例（46.7%），葡萄糖降低20例（32.3%），氯化物降低62 例（29.0%），CSF 正常者11 例（17.7%）。CSF 病原菌检测具体分布如下：（1）CSF 墨汁染色呈阳性培养发现新型隐球菌34 例；（2）CSF 抗酸杆菌染色及结核培养均呈阴性，但宏基因组二代测序（mNGS）分枝杆菌2 例阳性（1 例脓肿分枝杆菌，1 例结核分枝杆菌）；（3）CSF 弓形虫IgM 抗体检测4 例阳性；（4）CSF 巨细胞病毒（CMV）DNA 检测2 例阳性；（5）脑脊液JC 多瘤病毒（JC polymavirus，JCV）DNA 检测5 例阳性。

2.3 影像学检查 79 例患者均行头颅影像学检查，其中行CT 检查79 例（100.0%），MRI 检查70 例（88.6%）。其中9 例（11.4%）头颅CT 未见明显异常，头颅CT/MRI 检查主要表现为颅内单发或多发炎性病灶37 例（46.8%）；增强扫描呈环形、结节样增强，周围有水肿带27 例（34.2%）；炎性肉芽肿4 例（5.1%）；脑水肿2例（2.5%）。

2.4 CD4+T 细胞检测结果 79 例患者外周血中CD4+T淋巴细胞计数范围为3～481/μl，平均（106.3±89.5）/μl；其中28 例（35.4%）＜50/μl，42 例（53.2%）为50～200 /μl，9 例（11.4%）＞200/μl。

2.5 中枢神经系统病变诊断 79 例患者中，隐球菌性脑膜炎38 例（48.1%），结核性脑膜炎9 例（11.4%），弓形虫脑病8 例（10.1%），进行性多灶性脑白质病5 例（6.3%），神经梅毒3 例（3.8%），巨细胞病毒性脑炎2例（2.5%），脑梗死4 例（5.1%），人类免疫缺陷病毒（HIV）相关性脑病1 例（1.3%），原因不明中枢神经系统病变9 例（11.4%）。

2.6 治疗及预后 AIDS合并中枢神经系统疾病诊断明确后，给予抗真菌、抗结核、抗弓形虫和抗CMV 病毒等治疗，辅助降低颅内压、对症支持治疗等，并适时启动高效抗反转录病毒治疗（HAART）。79 例患者中，62 例好转出院，死亡17 例，病死率21.5%。

3 讨论

中枢神经系统病变是AIDS 患者常见的并发症，其相关临床症状和体征是HIV 感染最初或最重要的表现，本组资料显示AIDS 合并中枢神经系统病变者发病率12.0%。而以中枢神经系统症状为首发表现的发病率8.2%，与文献资料7%～20%以神经系统症状首发相符［1］，而略低于10%～20%的AIDS 患者以神经系统症状为首发表现的文献资料［4］。

本组资料显示，HIV 合并中枢神经系统病变以各种感染性疾病为主，占82.3%（65/79），与文献报道相符［5］；病原菌主要为隐球菌、分枝杆菌、弓形虫、JC病毒、梅毒螺旋体、CMV 等，较高的阳性率可能与CSF宏基因组二代测序（mNGS）技术等的开展有关［6］。

新型隐球菌性脑膜炎是AIDS常见的中枢神经系统感染之一，常见于CD4+细胞＜100/μl 的患者。本组患者中确诊新型隐球菌性脑膜炎38 例，CD4+细胞均＜50/μl，与文献报道相符［7］。隐球菌性脑膜炎突出的临床表现是持续而严重的颅高压。颅高压与头痛、意识障碍、视乳头水肿及早期高死亡率相关［8］。对于颅内压＞250 mm H2O 者，在合理抗真菌、HAART 治疗基础上，常规腰椎穿刺引流脑脊液治疗无效时，应尽早行腰大池、侧脑室引流，甚至脑室腹腔分流可以有效改善预后［9］。本组部分伴有顽固性高颅压患者经施行腰大池置管引流和/或脑室腹腔分流术均取得了一定的效果，但国内外对于手术时机的把握和手术方式的选择尚存在争议，且置管引流有增加颅内感染的风险。

进行性多灶性脑白质病（PML）是一种由JC 多瘤病毒（JCV）引起的中枢神经系统脱髓鞘病变，临床不少见，但诊断困难。PML 最常见的首发症状为精神症状，言语、认知及步态异常等。PML 诊断基于脑组织病理学，由于大脑活检的危险性，对头颅磁共振成像（MRI）和CSF-PCR 的依赖性增加。虽然JCV CSF-PCR 的敏感性接近90%，但部分患者仍可能呈假阴性，尤其是使用单克隆抗体的人群［10］。本组5 例患者MRI 均提示中枢神经系统疾病，在排除弓形虫脑病、HIV 脑病、原发性中枢神经系统淋巴瘤等情况下，考虑AIDS 相关PML可能。其中1 例患者重复进行了3 次JCV CSF-PCR 检测和2 次脑活检，前2 次CSF 中JCV-DNA 均呈现阴性结果，仅第3 次检测呈阳性。结合第2 次脑活检组织中检测到核内病毒包涵体，本例患者诊断PML 明确。因此，当临床表现及影像学怀疑PML 时，CSF JCV-PCR初步结果阴性并不排除这种诊断。如果PML 的诊断仍难以确定，则应进行脑活检，此是诊断PML 的金标准，尤其是当临床和神经影像学特征提示PML 时。目前对于PML 尚缺乏有效的治疗手段，也无针对PML 有效的抗JCV 治疗药物。本组5 例患者虽在明确诊断PML 后给予积极抗HIV 治疗，但病情进展快，4 例已死亡，整个病程约4 个月，与文献报道相符［10］。

结核性脑膜炎为结核分枝杆菌引起的脑膜非化脓性炎症，是病死率及致残率最高的结核病类型。由于临床表现及CSF 检查结果缺乏特异性，目前对结核性脑膜炎的诊断困难。分子生物学检测是近年兴起的一种病原学检测方法，可以提高传统检测方法的检出率，关于CSF 宏基因组测序用于临床微生物检测的研究报道逐渐增多［6］。本组9 例（11.4%）结核性脑膜炎患者中，多半合并肺结核或肺外结核，CSF 及头颅影像学表现不典型，CSF 抗酸杆菌染色及培养均呈阴性；2 例mNGS检测分枝杆菌呈阳性，其中1 例脓肿分枝杆菌，1 例结核分枝杆菌，提示mNGS 是一种敏感的检验手段，但其结果需临床医师综合判断。

本组79 例患者均以神经系统症状为首发表现就诊，由于条件限制，脑活检和脑脊液HIV 病毒分离不能实施等，虽经积极完善相关检查仍不能明确中枢神经系统病变性质者9 例（11.4%），大多数患者治疗效果差。故早期诊断和精准治疗是提高患者生存率的关键。近年，随着HIV 的流行，AIDS 患者可能以中枢神经系统症状首诊于临床各科室，医务人员应引起足够重视，对于不明原因的颅内感染、占位性病变，应及时行HIV抗体筛查，早期诊治，以免漏诊或误诊。