医院-社区-患者联动的疾病管理模式在经皮冠状动脉介入治疗后患者中的应用研究

夏珊珊，蔡媛媛，夏春桔

台州市第一人民医院，浙江台州 318000

经皮冠状动脉介入治疗(percutanenous coronary intervention，PCI)是冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的主要治疗手段，具有痛苦小、创伤少、疗效好且恢复快等特点，已被冠心病患者普遍接受[1]。但由于PCI并不能根治冠心病，且患者生活方式不健康、用药依从性及自我管理能力较差，术后仍有再发冠状动脉狭窄和堵塞导致再次手术的风险[2]。《中国卫生事业发展规划纲要(2011-2015年)》中明确指出，将逐步建立和完善以医疗机构为支撑，居家为基础，社区为依托的长期护理服务体系，提高对慢性病患者等人群长期护理、康复、健康教育等服务的能力。冠心病作为常见的慢性病之一，需要终身随访和康复治疗，因此患者出院后的管理至关重要[3]。医院-社区-患者三级联动的管理模式，在纵向整合医疗资源的基础上，重新定位医院、社区、患者在疾病管理中的不同角色功能，对PCI患者实施全员、全程、全面的管理，并使分级诊疗的新医改政策真正落地[4]。本研究紧密贴合国家政策，构建以三级医院技术指导为基础，社区管理为支撑，患者自我管理为目标的医院-社区-患者联动的疾病管理模式，并应用于PCI后出院患者，取得较好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用整群抽样法，选择2018年3月至2019年5月由台州市2个较大社区前往台州市第一人民医院就诊的患者作为研究对象。纳入标准：符合冠心病诊断标准[5]；首次行PCI，术后病情稳定，无严重并发症；……