直肠癌微创手术后吻合口漏的微创再手术研究进展

葛琛阳 杜金林

随着微创手术的发展，腹腔镜手术治疗结直肠肿瘤几乎成为标准手术方式。与开腹手术相比，直肠癌微创手术具有明显的优势，包括：缩短住院时间、减少术后疼痛、减少出血量等，而不会对肿瘤结局产生影响[1]。尽管结直肠肿瘤的微创手术发展及吻合技术发展迅速，但是微创手术与开腹手术相比，未能降低吻合口漏的发生率[1]，吻合口漏仍然是直肠癌切除术后最可怕和最严重的并发症之一，也是每一位结直肠外科医师需要面临的风险及挑战。

直肠癌吻合口漏的发生率约2.4%～15.9%，而吻合口漏发生后的病死率可高达16%[2]。吻合口漏尚缺乏标准的定义，较为普遍接受的定义为：吻合口处的肠壁缺损，导致肠腔内外相通，伴有或不伴有肠腔内容物的渗漏[3]。在张忠涛教授的组织倡导下，《中国直肠癌手术吻合口漏诊断，预防及处理专家共识2019版》[2]已发表并用于指导临床。直肠癌术后吻合口漏根据其对临床治疗方式的影响，可归纳为A、B和C三级：A级、无需特殊干预；B级、需要干预但无需开腹手术；C级、需要开腹手术。

对于C级的吻合口漏，传统的手术方式为开腹手术、腹腔灌洗、盆腔引流以及近端肠造口，严重的吻合口漏需要拆除吻合口并行永久性造口[4]。随着微创技术的发展以及结直肠外科医师的经验积累，越来越多直肠癌术后发生吻合口漏的患者接受了微创再手术。近年来，关于直肠癌术后吻合口漏的研究日益增加，但是只有少数研究评估微创手术后吻合口漏微创再手术的可行性和安全性。本文将根据临床研究及文献报道，重点讨论直肠癌微创术后因吻合口漏再次行微创手术的可行性和安全性，以期为后续临床实践或临床研究提供借鉴。

一、吻合口漏的发生、发展机制

吻合口漏的发生、发展过程是受多种因素影响的，尽管涉及的机制仍有一部分不清楚，但是越来越多的证据表明，吻合口漏是由宿主遗传学、肠道微生物群、炎症和免疫系统等互相作用的结果[5]。肠上皮细胞缺氧可导致炎症的发生，而炎症的初期涉及到固有免疫细胞、中性粒细胞及巨噬细胞的激活，炎症细胞比其他细胞更耗氧，所以会加重炎症环境的缺氧情况[6]。炎症与吻合口漏有关，但抗炎本身似乎并不起主要作用，因为抗炎药物未能预防吻合口漏[7]。肠组织中的细菌在超过生理水平上介导纤溶酶原激活，其活性形式（纤溶酶）可激活基质金属蛋白酶9（MMP9），从而导致胶原溶解、组织侵袭和吻合口漏[8]。辅助性T细胞-17等可能与吻合口漏的发生、发展有关[9]。

二、直肠癌微创术后吻合口漏的影响因素

1.术前因素：男性患者的吻合口漏发生率高于女性患者；肥胖患者吻合口漏发生率较高，BMI≥30 kg/m2的患者术后吻合口漏发生率显著升高；术前有低蛋白血症等合并症的患者术后吻合口漏的发生率明显升高[2]；术前新辅助放疗对于吻合口漏的影响仍有争议，荷兰一项研究表明，TME术前接受或未接受新辅助放疗，术后吻合口漏发生率没有差异[10]；肿瘤相关因素如肿瘤离肛缘越近，吻合口漏的发生风险越高，肿瘤大小超过4 cm是吻合口漏发生的独立危险因素[11]。

2.术中因素：吻合口距肛缘的距离是吻合口漏发生的独立危险因素，5 cm以下的距离与吻合口漏的发生显著相关[11]；离断直肠时切割闭合器使用数目≥3个可导致吻合口漏的发生率增加，而术中加固缝合吻合口，可有效降低吻合口漏发生率；转流性造口对于吻合口漏发生的作用尚有争议，认为转流性造口并不是为了预防吻合口漏的发生，而是为了预防吻合口漏所引起的感染性腹膜炎等严重并发症的发生，也可降低吻合口漏的再手术率以及吻合口漏相关的病死率[12]。

3.术后因素：术后引流可降低吻合口漏的发生率，无论是术后盆腔引流或者是经肛门管引流[13]。

三、直肠癌微创术后吻合口漏的手术方式

直肠癌术后发生A～B级的吻合口漏是可选择保守治疗的，如使用广谱抗生素、盆腔积液冲洗引流等。发生C级的吻合口漏往往需要再次手术治疗，手术方式包括开腹再手术或腹腔镜再手术，术中行腹腔冲洗、放置引流管及转流性造口等。

1.传统的手术方式：要求开腹手术、拆除吻合口并行结肠造口。美国结直肠外科医生协会主张，吻合口破损超过1/3周长，就应该拆除吻合口；吻合口破损不超过1/3周长，则可通过行转流性造口来处理[14]。

2.微创的治疗方式：美国结直肠外科医生协会建议，“如果外科医生有足够的腹腔镜技能和手术经验，可以考虑腹腔镜治疗”[14]，而验证直肠癌术后吻合口漏再次行微创手术治疗的可行性和安全性的证据仍有限。Lee等[15]报道了77例手术后发生吻合口漏的患者接受再手术治疗，其中16例患者行开腹再手术，61例患者行腹腔镜再手术，结果表明，与开腹手术相比，腹腔镜再手术的患者住院时间更短（腹腔镜组：16.0天；开腹组：35.5天），术后并发症如伤口裂开更少（腹腔镜组：3.3%；开腹组：25.0%），吻合口闭合率更高（腹腔镜组：80.5%；开腹组：31.3%）。Boyce等[12]回顾性分析了555例患者，其中44例（7.9%）发生吻合口漏，包括初次术中行回肠造口16例和未行转流性造口28例患者。其结果支持开腹手术和腹腔镜手术之间的吻合口漏发生率差异无统计学意义。初次手术行转流性造口的患者在发生吻合口漏的情况下，随后的再手术率比未行转流性造口的患者更低，该结果支持转流性造口并不是为了预防吻合口漏的发生，而是为了预防吻合口漏所引起的感染性腹膜炎等严重并发症的发生，也可降低吻合口漏后的再手术率。Eriksen等[16]发现，发生吻合口漏的患者比未发生吻合口漏的患者长期肿瘤学结果差。他们比较了不同的再手术方法对吻合口漏的处理，发现微创再手术与提高长期存活率有关，并且与较短的ICU停留时间和住院时间、较短的辅助化疗延迟、较少的伤口破裂有关。

3.微创再手术的优势：直肠癌术后发生吻合口漏的患者，相比于开腹再手术，接受微创再手术后肠道功能恢复较快，再手术后并发症少，因此ICU停留时间较短且平均住院日较短；接受微创再手术后30天病死率比开腹再手术组低，且辅助化疗使用更早，因此肿瘤学预后更好。

近三年来，笔者团队选择性地对10余例腹腔镜下直肠癌根治术后发生吻合口漏的患者进行了微创再手术治疗，微创再手术后患者并发症少，术后恢复快，住院时间短。微创再手术对于病情尚稳定的患者安全可行。不同中心术者腹腔镜手术的经验参差不齐，且患者的病情各异，发现直肠癌术后吻合口漏后，需积极评估患者病情及手术指征。需要警惕的是，腹腔镜下灌洗引流的手术时间比开腹再手术更久，对于病情较急如已发生感染性休克的患者，不可盲目追求微创而微创，避免因微创而导致“巨创”。

四、直肠癌微创术后吻合口漏的预防

笔者团队参照预防医学的“三级预防”，提出了“吻合口漏的三级预防”，即病因预防，“三早”预防和临床预防。

1.吻合口漏的病因预防：（1）纠正贫血、低白蛋白血症等吻合口漏危险因素，改善全身状况[2]；（2）保证吻合口血供良好，仔细判断并保留必要的边缘血管弓，国内的周海涛教授团队[17]报道了术中使用吲哚菁绿评估肠管血流灌注，可显著降低术后吻合口血供性并发症的发生率。笔者团队也有在术中使用吲哚菁绿评估术中肠管的血流灌注情况，以减少因血供不佳引起的吻合口漏；（3）Maeda等[18]认为，术中加固吻合口能够有效降低吻合口漏的发生率，建议对有加固条件的吻合口进行缝合加固；（4）研究表明，直肠癌术中使用经肛引流管可能是预防和减少吻合口漏的有效且安全的方法[13]；（5）对患者选择性行转流性造口，虽然无法明显减少吻合口漏发生率，但是可预防吻合口漏发生后的严重后果。

2.吻合口漏的“三早”预防：即早发现、早诊断、早治疗。Vallicelli等[19]发现术中肠镜检查能够较早发现吻合口漏，即刻的吻合口加固可显著降低术后吻合口漏的发生率及术后吻合口出血。

3.吻合口漏的临床预防：临床上一旦发生直肠癌术后吻合口漏，需积极进行病情评估，对C级吻合口漏积极选择再手术方式，有足够腹腔镜经验的医师可根据患者实际情况选择微创再手术。

五、结语

尽管微创外科和技术有了很大的进步，但是术后吻合口漏对结直肠外科医生来说仍然是一个巨大的挑战。早期诊断和及时处理吻合口漏，对于改善肿瘤学预后有着重要的意义。对于需要手术干预的直肠癌术后吻合口漏，微创再手术是可行和安全的，如果外科医生有足够的腹腔镜技能和手术经验，可以考虑微创的再手术方式。