2型心肌梗死的诊疗策略

葛玮 郭宏

国际心肌梗死指南将心肌梗死分为5型[1]，1型心肌梗死(T1MI)是指由冠状动脉急性血栓形成导致的心肌坏死；2型心肌梗死(T2MI)是指在无冠状动脉粥样硬化斑块破裂情况下，由心肌耗氧量增加或氧供减少导致的心肌坏死。多项研究表明T2MI患者的全因死亡率和心血管死亡率较T1MI更高[2-5]。

1 T2MI的诊断及鉴别诊断

心肌损伤时，急性心肌缺血是诊断T2MI的必备条件。急性心肌缺血时有缺血症状如胸闷、胸痛、濒死感等，缺血性心电图改变，存活心肌丢失或局部壁运动异常的影像学证据，以及心肌肌钙蛋白动态上升和(或)下降[1]。一项观察性队列研究纳入1 640例因超敏肌钙蛋白(hs-cTn)持续升高而急诊入院的患者，其中T1MI患者74例(4.5%)，T2MI患者103例(6.3%)，心肌损伤患者245例(15%)。T1MI患者中出现典型心肌缺血症状比例高于T2MI患者(97%对83%)[6]。而T2MI出现呼吸困难或其他非典型症状(除胸痛以外的其他症状)的概率是T1MI患者的3倍[7-8]。同时，T2MI患者血清肌钙蛋白(cTn)绝对值和变化范围较T1M1患者更低[9-10],出现新的缺血性心电图变化的比例(51%对74%)、影像学显示存活心肌丢失或区域室壁运动异常的证据(11%对64%)较T1MI均明显减少[11]，这增加了T2MI的诊断难度，容易误诊或漏诊。

冠状动脉造影是诊断冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)的“金标准”。冠状动脉造影下可明显观察到T1MI患者因动脉粥样硬化斑块破裂导致的血栓形成或冠状动脉闭塞。T2MI是在冠状动脉固定狭窄基础上发生的心肌氧供需失衡(如冠状动脉内皮功能障碍、冠状动脉痉挛)或发生非粥样硬化性冠状动脉夹层壁内血肿，因此患者的冠状动脉内无血栓[1]。……