固定翼飞机多次空运后送重度伤员的救治体会

苏 楠，王向荣，沈 炜，张金康

空运医疗后送（aeromedical evacuation，AE）具有机动灵活、快速、高效的优点，可以极大的降低伤员的病死率和伤残率。美国陆军官方数据显示：每年收治的烧伤伤员中约2/3由AE完成[1]。2010年4月，我国青海玉树地震的应急救援中，80%以上伤员通过AE救治[2]。AE往返周期短，运送及时，能满足战争、地震等灾害后大批危重伤员的紧急后送需求，效率明显高于其他后送方式，提高伤员救治成功率。目前我国空运医疗运力缺乏，空运医疗救援未充分发挥其作用[3]。笔者通过对新型医疗卫生飞机自列装以来执行的5次空运后送任务进行回顾性分析及经验总结，以期为今后伤员的AE提供有益参考，并为建立空运伤员的医疗后送体系提供经验。

1 病例资料

1.1 对象 固定翼新型医疗卫生飞机共执行5次后送任务，转运9名重度伤员，第1次是新疆库尔勒地区火箭军某部发生爆炸事故，共4例烧伤伤员，均为男性，年龄20～32岁，烧伤部位主要分布在头面部、前胸及双上肢，Ⅲ度烧伤面积均＞20%，诊断为重度烧伤伴严重吸入性损伤；第2次是安徽蚌埠空军某场站，飞行员在训练中受伤，2例骨折伤员，男性，分别为左下肢腓骨远端骨折累及踝关节和胸椎骨折；第3次是北部战区空军雷达某旅驻藏人员发生车祸，导致1例重度颅脑损伤、右股骨骨折、胫腓骨骨折、肺部感染、右侧胸腔积液、右侧肺不张，男性；第4次是北部战区空军航空兵某旅军官睡眠时突发意识不清、肢体抽搐等神经性症状，诊断为：脑出血、脑干损伤、梗阻性脑积水，男性；第5次是西飞院某旅发生飞行事故，2名迫降飞行员遇险，其中1名飞行员额部开放性凹陷型骨折，昏迷，全身多处软组织损伤，需空运后送，男性。

1.2 空运后送前的医疗救援情况 5次空运后送任务中，所有的伤员在受伤后都在驻地医院接受紧急救治，待病情相对稳定，生命体征平稳，但仍需进一步专科治疗时，再考虑行AE。①第1次，4名烧伤伤员受伤后被及时送往当地医院治疗，急诊行清创包扎、创面切开减张等处理，并行抗感染、静脉补液、抗休克治疗，给予深静脉置管、留置导尿等处理，其中1名伤员出现呼吸困难，立即给予气管切开，并湿化气道，于伤后第3天行AE。②第2次，2名骨折伤员受伤后于驻地医院行左下肢石膏外固定及胸腰部支具固定，并行伤口的消毒包扎，给予休息、制动、冰敷、抬高患肢处理，于伤后第2天行AE。③第3次，1名重度颅脑损伤伴右下肢多发骨折伤员，重度昏迷，受伤后在驻地医院救治后，及时转至拉萨总医院，给予心电监护、持续吸氧、胃肠减压、留置导尿、右下肢石膏托外固定等处理，根据患者病情变化，给予气管切开，喉罩雾化吸氧，右侧胸腔闭式引流术处理，于伤后第11天行AE。④第4次，1名重度颅脑急危重症伤员，重度昏迷，受伤后于当地中心医院行脱水降颅压、止血等处理，伤后第2天，外地专家急诊行“颅内血管介入封堵术”，术中放置脑室外引流管，术后继续监测患者生命体征，给予心电监护、呼吸机辅助呼吸、胃肠减压、留置导尿等处理，于伤后第4天行AE。⑤第5次，1名重度颅脑损伤伤员，受伤后于当地医院进行紧急救治，并于当天请外院专家急诊行“开颅探查、血肿清除、额部凹陷性骨折切开减压术”，术中放置脑室外引流管，术后继续监测生命体征、持续吸氧、胃肠减压、留置导尿等处理，于伤后第2天行AE。

1.3 空运后送前的准备 在这5次空运后送任务中采取以下措施：①提前沟通协调，研究空运方案。与空管局、卫生飞机机组人员、民航等相关部门沟通，明确伤员转运、登机、飞行时间及距离、到达机场与目标医院的距离及转运方式等相关细节。同参与救治伤员的医院及主管医师联系，准确掌握伤员的伤情及救治情况。②研究推演伤情，制定应急预案。根据伤员伤情，抽调相关专业的空运医护人员，与主管医师对接，初步评估伤员是否具有AE指征，评估转运风险，并制定出具体的应急处理预案。同时，医护人员调试机上各类救治设备，备齐医疗物资。③医护人员到达伤员救治医疗机构行空运后送前风险评估，评估伤员伤情是否符合AE指征，有无绝对禁忌证，并与家属签署空运后送知情同意书。根据伤员伤情，行特殊处理，如：气管切开、建立静脉通路、留置导尿及下肢固定石膏从两边分开等。第2和3次转运中，伤员下肢骨折，前期给予石膏外固定，为防止机上出现下肢骨筋膜室综合征的发生，提前将下肢石膏从两边锯开，并用绷带固定。④伤员到达机场后，机上医护人员按“一医一护”对接1名伤员，迅速前接登机，检视伤员生命体征及处置情况，并指导伤员登机。⑤登机后，医护人员给予伤员心电监护、吸氧吸痰、监测生命体征，建立各种管路，并进行维护，如：气管套管、胃肠减压管、尿管、静脉输液管路、胸腔闭式引流管、脑室外引流管等是否固定良好，引流管是否通畅，并记录引流量，观察患者石膏固定松紧度，固定担架，对患者进行心理抚慰，评估患者有无呼吸困难、血氧饱和度如何、气道有无分泌物、各项生命体征变化、末梢血液循环等多项指标，并做好详细记录。针对患者的病情变化，及时给予治疗措施。在第4次转运中，伤员登机后病情危重，呈重度昏迷状态（GCS评分3分），伴高钠血症、尿崩、ARDS，血氧饱和度为60%，血压进行性下降，机上医疗救护组紧急给予呼吸机高浓度辅助通气，大剂量泵入镇静、镇痛药物，使伤员血压稳定在150/109 mmHg，血氧饱和度上升至92%。

1.4 空运后送过程中机上救护 飞行过程中，机上医护人员针对患者不同伤情，持续展开医学监护及继承性治疗，对清醒伤员进行心理疏导，继续监测伤员生命体征，持续吸氧吸痰，实施口腔护理，更换尿袋、胃肠减压袋、胸腔闭式引流袋等，对于气管切开伤员，要不断湿化呼吸道，吸痰，防止气道堵塞，第1次转运的气管切开的伤员，在平飞10 min后出现呼吸浅快，表情痛苦，血氧保护度下降，立即检查发现0.5 cm×0.5 cm的黄色痰痂堵塞于气管切开导管开口下1 cm处，以活瓣形式随呼吸运动。立即备纤维支气管镜，同时给予吸痰管吸引，所幸顺利吸出痰痂，伤员呼吸困难症状立即缓解。第3、4和5次转运的颅脑损伤伤员，在飞行过程中，颅内压波动明显，给予脱水降颅压，床头抬高30°，观察神志瞳孔变化，静脉补液100～150 ml/h，预防癫痫，持续镇痛。第1、3和4次转运中，伤员出现血压波动，给予血管活性药物来稳定血压。经过机上及时救治，所有伤员病情相对平稳，生命体征稳定，无明显病情变化。

1.5 空运后送后机上处理 完成空运后送后，机上医护人员要对机上物品进行整理，擦拭设施、设备，并进行消毒，清点药品及耗材，并及时增补，清理飞机上遗留的医疗垃圾，对机舱内进行紫外线消毒，以备下次使用。

1.6 空运后送结果及随访 空运后送的固定翼飞机顺利到达机场，9名重度伤员伤后得到驻地医院的及时救援，经精细的空运后送前评估，符合AE指征，机上严密监护并进行紧急的医学救治，9名重度伤员生命体征平稳，随后顺利由机场待命的救护车转运至目标医院，实施进一步专科治疗。随访6个月，9名重度伤员均生命体征平稳，4名烧伤伤员进入后期整形及康复治疗阶段，2名骨折伤员肢体已恢复功能，第3、4次转运重度颅脑损伤伤员均脱离生命危险，处于康复治疗阶段，第5次转运颅脑损伤伤员已恢复正常生活。

2 讨论

AE以其快速、高效、救援时间短、救治范围广、受地理环境影响较小的特点，成为各国医学救援的主要手段，在平战时发挥着至关重要的作用[4-5]。AE实现了伤员空运后送与医疗救治的统一，最大限度降低伤员的病死率和伤残率。

我国自主研发的固定翼新型医疗卫生飞机正式列装，主要包括基本治疗单元、ICU单元、手术单元及辅诊单元。自列装以来，共执行5次后送任务，其特点包括：①后送人员类别多样化。第2、5次空运后送伤员为空军某场站飞行员，共3名，第1次空运后送伤员为火箭军某部4名战士，第3、4次空运后送伤员分别为空军某战区战士、军官。伴随我国空运医疗后送体系的不断完善，空运运力的不断增强，空运后送将来可以服务全军各军种、不同层次军人、及人民群众，在平战时发挥重要的军事作用；②后送人员伤情及前期医疗救援的复杂多样性。5次空运后送伤员病情均较重，在当地医院无法救治，需转运至上级医院行进一步救治及手术治疗。第1次后送伤员前期经过清创、创面切开、静脉补液治疗，其中1名重伤员因呼吸困难行气管切开术，第4、5次颅脑重度损伤伤员在转运前均行手术治疗，并放置脑室外引流系统，第2次转运骨折伤员均行固定处理，第3次转运颅脑损伤伤员病情危重，行气管切开，合并下肢多发骨折，行临时石膏外固定，因出现肺部并发症，行胸腔闭式引流。空运医疗队员在空运前要对伤员病情进行仔细的评估，详细了解伤员伤情及前期的医疗救援，评价是否具有空运后送指征，有无绝对禁忌证，并根据伤情指导主管医师采取特定的措施，以降低空运过程中的医疗风险。③病情稳定，尽早转运。伤员从受伤到后送等待的时间为1～10 d，平均为3.4 d，第3次空运后送伤员，颅脑重度损伤，下肢多发骨折，行气管切开，并出现肺部并发症，病情较重，前期治疗时间长，等待时间为10 d，其余为1～3 d。空运医疗后送具有时效性，待伤员病情稳定，无绝对空运禁忌证，尽早行空运后送，使伤员早期接受更好的治疗，这样可以极大的降低伤员的病死率和伤残率。④转运范围不断扩大。转运来源地包括：民航机场、部队机场、航空工业部门机场，转运最大公里约为2 650 km，最长时间为5 h，转运目的地都为北京和西安，实现了固定翼飞机长航程转运的优势，表明空运后送范围不断扩大。每次任务的执行都涉及部队、部队医院、部队机场、民航机场和地方医院等多家机构。这就需要各部门相互协调，统一安排，确保伤员尽快转运，安全转运，提高空运资源的利用效率。⑤依据伤员病情，抽组专业空运医疗队员。5次空运后送9名重度伤员。病种包括：骨折、颅脑损伤、烧伤、肺损伤、多发复合伤。美国的空运后送体系给予了很好的借鉴：除了CCATT以外，还有2个专业后送队，急性肺损伤和烧伤飞行队。接到空运任务后，依据伤员伤情，抽组专业的空运医疗队员，如：颅脑损伤伤员抽组神经外科和重症监护中心医疗队员，急性肺损伤伤员抽组呼吸内科和重症监护中心医疗队员等。采用这种机动、灵活的方案，可以使伤员得到更加专业的救治。⑥执行每次任务都为长航程转运重度伤员。首次转运气管切开伤员，并在转运中进行合理的气道管理；首次应用了有创动脉血压监测、脑室外引流系统、胸腔闭式引流、纤维支气管镜、机载呼吸机等先进的救治仪器和手段；首次使用了机上重症监护单元、检验仪器设备。在转运过程中，积累了大量的经验，同时也发现了问题，如：检验设备可靠性不够；电子病历系统不完善；部分医疗设备电池续航能力差等，都进行了改进。

固定翼新型医疗卫生飞机成功执行5次空运后送任务，从中积累了关于空运后送的经验，如：空运后送的具体流程、伤员空运后送前的医学准备[6]、运伤员生命指征的有效观察[7]、飞行护士在空运后送中的作用[8]、血压与飞行过程的关系[9]、重度烧伤伤员后送中气道管理[10]、颅脑损伤伤员空运后送注意事项[11]、骨科创伤伤员空运后送前的准备及机上救护等[12]。

通过执行任务，检验了我国新型医疗卫生飞机的装备及机上医务人员组织重度伤员后送的能力，为将来执行类似任务积累了经验。固定翼新型医疗卫生飞机的列装极大的提高了我国的空运后送救治能力，标志着我国的空运医疗后送体系在不断完善。