经导管主动脉瓣置换术风险及风险评估进展

黄尹霞，李敏，贺继刚

(昆明理工大学附属医院 云南省第一人民医院心脏大血管外科，昆明 650032)

近年来，经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacemet，TAVR)替代了传统开胸手术，成为因具有严重症状而无法行手术治疗主动脉瓣狭窄(aorta valve stenosis，AS)患者和高危患者(胸外科医师学会评分≥6分)的首选治疗方法。最近美国食品药品管理局批准TAVR用于中危患者(胸外科医师学会评分3～5分)的治疗[1]，当前正在评估TAVR用于低危患者(胸外科医师学会评分<5分)甚至无症状患者或中度AS和心力衰竭患者中的可行性和安全性。在欧洲，Edwards SAPIEN经导管心脏瓣膜(THV；爱德华兹，欧文，加利福尼亚州，美国)和Medtronic CoreValve经导管心脏瓣膜(Medtronic，明尼阿波利斯，明尼苏达州，美国)已经可以商业化使用，并且已有80 000多例患者接受了TAVR治疗[2]。经股动脉完成TAVR是大部分AS患者的首选治疗方法。长期随访发现，对于无法耐受主动脉瓣膜置换术患者，TAVR的疗效优于药物治疗[3]。在高危患者中TAVR疗效优于外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement，SAVR)，且风险较低；在中危患者中TAVR也表现出良好的效果[4-5]。近期研究发现，低风险患者应用TAVR的预后也较SAVR好[6]。近年来，TAVR术后年死亡率及术后并发症发生率也呈下降趋势[7-8]。现就TAVR在主动脉瓣替换过程中的并发症及术前准备方面的研究进展予以综述。

1 TAVR手术并发症

美国食品药品管理局已批准TAVR用于治疗有严重AS的中危患者，自获批以来TAVR已被广泛采用[9-10]。由于设备技术、影像分析以及操作人员专业知识的提高，TAVR相关并发症的发生率明显降低，且TAVR治疗效果与SAVR相当[1,11-13]。Terré等[14]通过研究TAVR术后瓣周漏、瓣膜性能、瓣膜耐用性、小叶血栓形成、脑卒中以及起搏器需求等情况探讨扩大TAVR的适应证。

1.1瓣周漏 瓣周漏是指瓣膜置换术后，人工瓣环与患者组织瓣环之间存在残余漏口。瓣周漏是瓣膜置换术后常见并发症，与第1代经导管治疗相比，TAVR术后发生瓣周漏更为常见[14]。早期研究表明，中重度瓣周漏与预后恶化(包括再入院、充血性心力衰竭和1年死亡率)相关[15]。据报道，TAVR术后不同程度的瓣周漏发生率高达60%，且瓣周漏的严重程度与1年死亡率呈正相关[16-17]。预测瓣周漏发生的因素包括：①瓣膜缩小；②设备错位；③瓣膜与天然主动脉瓣环接触不完全(通常是由主动脉瓣广泛或偏心的环形钙化所致)[18]。Pibarot等[19]提出了瓣周漏五层分级方案，该方案已被大众广泛接受并逐渐采用。……