基于舞弊风险因子理论分析联合欺诈骗保行为的成因与防控对策

罗 华，陈 磊，邓可欣，谭 焱，张韧硕，王 健，周建大、

（1.中南大学湘雅三医院，湖南 长沙 410013；2.湖南工商大学校医院，湖南 长沙 410001）

自1998 年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，我国在医疗保险体系的建设中取得卓绝成就，实现了医保体系运行的全民、广泛覆盖，初步架构起了多层次、多角度的医疗保障体系[1]。但医疗保险基金仍面临严峻的安全问题，其中包括欺诈骗保现象多发、基金筹集漏报逃缴、支付方式信息化与统一化不足、医保基金管理专业化人才缺乏等一系列严重损害医保基金安全与可持续性的问题。而欺诈骗保现象中，以联合欺诈骗保问题最为严重，其特点是参与对象多样、道德风险复杂、隐蔽性强、信息不对口严重等。据统计，联合骗保达到了骗保案例总数的三分之一（35.54%）[2]。考虑到联合骗保的复杂性和隐蔽性往往高于单一骗保，其实际占比只会更高，急需严厉整治。

针对现存的联合欺诈骗保问题，结合我国医保基金运行与监管体系的现状，本文运用G.Jack.Bologana 的舞弊风险因子理论，分析联合欺诈骗取医疗保险基金的成因，并提出对应的防控对策。

一、联合欺诈骗保的特点

根据各大媒体的相关新闻报道，本文整理了近年关注热点较高的合谋骗保事件，包括：阿斯利康制药公司员工伪造基因检测结果骗取高额靶向药费事件、辽宁省锦州市某医院内外联合骗保案、安徽太和县涉案金额高达五千余万元的重大医患联合骗保案、安徽毫州市某神经内科医师骗保案等，如表1 所示。……