游离背阔肌扩张皮瓣在膝前大面积组织缺损修复中的应用

蔡雨宸 张国佑 廉洁 祝联

膝前区大面积的烧伤及创伤后常留有严重瘢痕，影响膝前区外观，后期产生的瘢痕挛缩畸形甚至会造成膝关节不同程度的功能障碍［1］。出于美观及膝关节活动的需要，患者对膝前区修复后的外形及功能抱有较高的期望。膝前区软组织覆盖较薄，且具有一定的延展性，从而保证膝关节正常的功能活动［2］。传统的植皮术修复后组织质地差，已无法满足膝前区外形及膝关节功能恢复的需要。局部皮瓣可提供的软组织覆盖较小，对大面积的膝前缺损无法达到理想的修复效果［3］。游离皮瓣虽可提供大面积组织覆盖，但对供区损伤大，且皮瓣臃肿，不适合后期膝关节功能恢复［4］。而采取游离背阔肌扩张皮瓣显微转移手术的策略，可以有效解决以上问题。该皮瓣组织薄而柔软，颜色质地接近，可获得面积较大的软组织覆盖，且对供区损伤较小。目前，该方法暂无文献报道。自2017 年3 月至2020 年10月，我们运用游离背阔肌扩张皮瓣修复大面积膝前组织缺损患者4 例，治疗效果理想，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共4 例。女性3 例，男性1 例；年龄7～28岁（平均15 岁）；2 例为烧伤，2 例为创伤后导致膝前区瘢痕；4 例患者均有不同程度的膝关节功能受限。所有患者均行两期手术。

1.2 手术方法

1.2.1 一期手术：扩张器置入术及组织扩张

在背阔肌中部沿外侧缘设计约4 cm 长切口，切开皮肤全层，并在背阔肌下层筋膜和胸外侧浅筋膜下钝性分离，范围为置入扩张器大小。检查扩张器无破漏后置入扩张器（扩张器额定容量500～800 mL），注射壶置于皮下，分层缝合后注水约150 mL。术中注意勿损伤胸背动静脉及其分支。术后2 周开始行扩张器注水，每周2～3 次，每次注水到扩张器表面皮肤紧张为止。注水时间为5～6 个月，注水总量依据切取皮瓣面积估算，为600～1 500 mL不等。

1.2.2 二期手术：游离背阔肌扩张皮瓣移植修复术

皮瓣达到预定扩张面积后，即可行扩张器取出＋膝前区瘢痕切除＋游离背阔肌扩张皮瓣转移术。首先依据膝前区缺损设计游离皮瓣，标记切取范围，并标记胸背动静脉主干位置及走行。切开皮肤及皮下脂肪层，直达背阔肌前缘，取出扩张器，游离并切取皮瓣，保留两对进入皮瓣的穿支动静脉。皮瓣游离过程中可携带少量背阔肌外侧缘肌肉组织。彻底止血后，供区留置负压引流，逐层关闭切口。转换体位，广泛切除膝前瘢痕组织，暴露创面，仔细止血。将旋股外侧动脉、静脉近心端结扎，远端离断。将皮瓣转移至受区，显微镜下吻合供受区动静脉（胸背动静脉穿支－旋股外侧动静脉）。留置负压引流，缝合受区。术后观察皮瓣血供情况，并予以烤灯保温、抗感染、纠正电解质紊乱及营养支持等治疗。术后2 周拆线。术后及出院后指导患者行膝关节锻炼，防止关节僵化，促进关节功能恢复正常。

2 结果

本组4 例患者膝前瘢痕切除后，暴露创面缺损面积为16 cm×10 cm～18 cm×12 cm，切取背阔肌皮瓣面积为23 cm×8 cm～25 cm×17 cm。术后所有皮瓣均完全成活，未发现淤血、感染、皮瓣坏死等并发症，受区及供区创面均一期愈合。术后随访6～12个月，移植皮瓣质地薄而柔软，颜色、质地与周围皮肤接近，外观良好；供区均直接缝合，无继发功能障碍；膝关节功能恢复正常（内外旋、曲伸、旋转功能正常）。

3 典型病例

患者，女性，15 岁，车祸伤致右膝前区大面积瘢痕。一期手术右背部置入800 mL 长方形扩张器，注水至1 500 mL。二期手术右膝前区瘢痕松解后，暴露软组织创面18 cm×12 cm，行游离背阔肌扩张皮瓣转移修复术，切取皮瓣面积25 cm×17 cm，供区直接缝合。术后6 个月时，右膝前区外观满意，膝关节功能恢复佳，屈伸功能正常（图1）。

4 讨论

膝前区大面积烧伤、创伤后所致瘢痕，严重影响膝前区外观，女性患者尤为在意。此外，瘢痕所致挛缩将影响膝关节正常功能，降低患者生活质量，更是直接影响未成年人的膝关节生长发育［5－6］。膝前区的大面积软组织缺损相对少见，也是整复外科的治疗难点之一。膝前区软组织覆盖薄，皮肤延展性较好，在关节屈伸运动时皮肤伸缩范围较大［1］。因此，膝前区组织缺损的修复标准，需满足多种条件，以达到外观及功能的最佳修复效果：皮瓣薄，且色泽、质地与膝前区皮肤接近；可提供足够大的皮瓣面积；对供区损伤小。目前，针对膝前区瘢痕松解后组织缺损修复的手术方法，或多或少都存在一定缺陷。植皮手术无法达到正常软组织厚度，也无法匹配周围皮肤的颜色、质地，而术后的远期挛缩更会导致膝关节活动障碍，影响患者生存质量。局部皮瓣由于皮肤质地和色泽接近、软组织薄，本应作为修复膝前区缺损的首选，但膝前区修复的邻近部位往往也存在瘢痕或组织缺损，无法成为稳定的皮瓣供区，且皮瓣大小也极为有限，无法满足大面积的重建需求；游离皮瓣可以提供大面积的组织覆盖，但多较为臃肿，对于后期膝关节的屈伸活动可造成一定阻碍，同时大面积的皮瓣切取术后势必影响供区外观，甚至导致其功能障碍。综合以上原因，结合扩张器的游离皮瓣手术不失为最佳选择。

本研究采取游离背阔肌扩张皮瓣应用于膝前区大面积组织缺损修复，有多种优势。首先，经扩张器扩张后的背阔肌皮瓣面积大，可以满足大面积膝前缺损修复的需求；扩张背阔肌皮瓣质地薄而柔软，延展性好，有利于术后膝关节功能活动的恢复；供区皮肤色泽与膝前区皮肤较为接近，可实现膝前区较好的外观形态恢复；由于皮肤组织扩张，后背部的供区可一期直接缝合，术后仅留线性瘢痕，可达到外观恢复的最佳效果，并且由于皮瓣不涉及背阔肌的切取，不影响术后背部肌肉的功能恢复。

运用扩张背阔肌游离皮瓣的注意事项：首先，一期手术前应仔细测量缺损面积，根据胸背部扩张器注水5 mL 可扩展皮肤约1 cm2的原则［7］，确定扩张器的额定容量与总注水量，并根据实际情况进行调整。扩张组织面积的大小应大于膝前缺损的大小，这样才能切取足够大的皮瓣用以修复。同时，应保证背阔肌皮瓣切取后供区缺损的宽度小于8 cm，以实现供区的直接缝合［8］。在5～6 个月的扩张器注水过程中，应观察扩张器相关的并发症，如感染、漏水、不扩张等情况，及时处理。二期手术前应仔细判断扩张器是否充分扩张，达到手术要求。第二，皮瓣转移术后应指导患者行康复锻炼，以帮助膝关节功能恢复。患者术后2～3 周即可开始进行膝关节康复锻炼。早期可由康复人员指导患者行适当被动训练，并应用配套仪器，如关节治疗仪等［9］；出院后可逐渐转变为膝关节自主活动锻炼，包括膝关节活动范围内的屈伸、内外旋，以及身体的旋转运动；术后每3～6 个月来院随访，评估患者膝前外形及膝关节功能恢复情况。

综上所述，游离背阔肌扩张皮瓣移植修复大面积膝前区组织缺损效果良好，能明显改善膝前区外观及膝关节功能活动，为膝前区大面积组织缺损的修复提供了新的思路，值得临床推广应用。