发皇“伤寒”微旨，探究新冠论治

朱丽婷 袁拯忠 陈念昭 蔡慎初 程锦国

1.浙江中医药大学附属温州中医院 浙江，温州325000 2.温州医科大学附属第一医院 3.温州医科大学

自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）首次在湖北省武汉市被发现，并迅速波及全国各省、市、自治区，甚至境外多个国家和地区都有病例报道。截至2020年3月18日，全国累计报告COVID-19确诊病例80 928例，累计治愈出院病例70 420例，全国本土新增确诊病例数首次清零，与此同时海外新增确诊病例数激增至15 084例。国家卫生健康委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中[1]，将本病明确归属于中医“疫病”范畴，病因为感受“疫戾”之气，并加入具体的证治方案。在疫情防控工作中，中医药发挥了不可取代的重要作用。

《伤寒杂病论》是我国中医药学术发展史上的一本恢弘巨作，后世医家对“伤寒”的理解各有千秋。仲景生活的年代（150—219年），正是瘟疫多流行之时，其在《伤寒杂病论》中所论述的对“伤寒病”的各种认识，比如六经辨证、分经论治、预防调护等，与本次新型冠状病毒（以下简称新冠病毒）引发的疫情十分契合。本研究从时间、空间、疾病传变等多个维度对两者进行比较，期望为抗击COVID-19提供思路和借鉴。

1 COVID-19与伤寒的相似性

1.1 发病气候相似 此次COVID-19疫情最早发现于2019年12月，为己亥年终。《素问·六元正纪大论篇》曰：（己亥年）“终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出见，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒，其病温厉。”田合禄等[2]运用五运六气理论分析，认为己亥年终之气（农历的十一月、十二月）会发生“温厉”疫病。当时武汉市正处于冬季的低温潮湿气候，阴雨连绵。新冠病毒对热敏感，56℃下30min就可有效灭活病毒，而低温潮湿环境十分利于该病毒的滋生，也为疫情的蔓延提供了条件[1]。《伤寒杂病论》约成书于东汉末年，该段时期我国气候异常，气温有下降的趋势[3]，加之降雨丰沛[4]，气候持续寒冷高湿，至少有三次重大疫情爆发于此背景之下，而同期较为温暖的年份，几乎无大型疫情发生[5]。故当时曹植[6]在《说疫气》中感叹：“此乃阴阳失位，寒暑错时，是故生疫。”与仲景年代之伤寒病所发生时的气候相仿，本次COVID-19疫情发生于冬季，气候寒湿，因此许多医家总结新冠病毒感染的特点，提出本次疫情的病因首推寒湿[7-8]。

1.2 发病地域相近 从《伤寒杂病论》成书的年代考证，仲景所在的南阳郡，今属河南邓州市，处于黄河中下游地区，人口密集，气候寒冷，故外感病以寒邪居多。人之生禀天地之气，人感天地之疠气而为疫。《素问·五常政大论》有云：“地有高下，气有温凉，高者气寒，下者气热。”提示瘟疫发生的地理位置在一定程度上可以决定病邪的性质。武汉作为湖北省省会，地处长江中游，洞庭以北，属东汉十三州之荆州，覆盖了当时的南阳郡，在地理位置上两地相近。

1.3 疾病传染性相仿 自COVID-19疫情爆发以来，其基本传染数（basic reproduction number，R0）约为2～3.5[9]，国家卫健委其纳入法定传染病乙类管理，采取甲类传染病的预防控制措施。仲景在《伤寒论》序中写到：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十年，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七……虽未能尽愈诸病，庶可见病知源……”结合《素问遗篇·刺法论篇》所说“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，可以推测当时仲景所经历的疫病，也有着病症类似、传染性强、死亡率高的特点，绝非普通的外感热病或者内伤杂病，而是属于瘟疫性质，这也更证实了《伤寒杂病论》是仲景治疫的临证经验总结，其理论体系适用于本次COVID-19的治疗和防护。

2 证候特点的一致性

根据各地区的临床报道和笔者在隔离病房的观察，COVID-19的患者以发热、干咳、乏力为主要表现，少数伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛等症状，后期甚至出现大热烦渴、喘憋气促、谵语神昏、视物错瞀等危重证候。死亡病例的病理解剖提示，新冠病毒不仅严重破坏肺部，还涉及全身多个脏器系统，如肾脏、心脏、脾脏、睾丸等都存在不同程度的损害，从而表现出不同的临床症状和体征[1]。冬之节气，本是君子周密，则不伤于寒，伤寒者，冒触使然。肺为华盖，寒湿之邪从口鼻而入，最易侵袭肺卫，而后长驱直入，五脏六腑各受其气，表现出的证候既繁杂迥异，又有规律可循，这些证候表现多可囊括于六经病证之中。刘渡舟认为，《伤寒论》中的六经以三阴三阳为纲，具有物质性，是脏腑经络的客观表现，如树木的枝蔓一样将人体连为整体，具有提纲挈领的作用[10]10。

2.1 三阳病 病邪在三阳经时，患者一般呈现亢奋的状态，此时多正气充沛，邪气实满，证候多属热属实。COVID-19初期，疫毒直入肺系，打开营门，肺卫失宣，输经不利，表气郁闭，则出现出“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒”的太阳经证。邪气进一步深入，循经传腑，水蓄下焦，胃津被伤，则出现以“小便不利，发热，消渴”为主症的太阳腑证。病势发展，邪气由表入里，充斥阳明，阳明多气多血，耗气伤津之下，可出现大热烦渴、喘憋气促之候。《伤寒论》第168条云：“热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。”而后正邪交争剧烈，邪气与有形实邪相结，则出现腹满、喘息、便秘之阳明腑实证。因热中夹湿，湿郁不能发越，瘀热在里，临床上不少患者常出现身目发黄，此为阳明变证，且可排除与肝损性药物的使用有关。如《伤寒论》199条云：“阳明病无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”少阳枢机不利，则可能会出现少阳病典型的八大症，如少阳病提纲“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，且可但见一证，不必悉具，提示邪气已入少阳。

武汉江岸方舱医院共收治轻症和普通型新冠肺炎患者472例，首发症状多以发热、干咳、乏力为主，部分伴有咳痰、咽部不适、胸闷憋气、周身酸痛、胃肠道症状等[11]，这时轻证患者病邪多在三阳，通过95%的中药覆盖率，使重症转化率为0[12]。三阳证相对于三阴证，病位在表在腑，当病情处于此阶段，提示正气尚充足，病邪尚未深入，正确的辨证施治对鼓邪外出大有裨益，也可以调节免疫系统，避免阳气过度耗散，或生发太过而攻伐自身，引发免疫因子风暴而导致严重的全身性并发症。

2.2 三阴病 病邪在三阴经时，病势多沉静，阴邪偏盛，正气虚衰，证候多属寒属虚。笔者在临床上发现，COVID-19初期，患者往往不会以单纯太阳病为主要证候，该病不同于其他普通外感病，易于传变入里，直入三阴。寒湿上犯，首犯肺卫，在肺经上常表现为时有胸闷气短、喘息、发热不甚或持续低热；或患者素体脾虚，寒湿之邪阻碍中焦气机斡旋，常可表现为低热、乏力、咽痒咳嗽、纳差、腹泻、欲呕等。正如《伤寒论》273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”病在少阴，“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”，此时心肾水火不足，阴阳俱衰，临床上患者就会有神疲乏力、四肢不温、纳谷不馨等正虚的表现；邪气入肾经，肾不纳气，呼吸困难、憋闷气喘的情况进一步加重，氧饱和度下降，部分患者还会发生心肾等靶器官受损的表现，如心肌酶谱、肾功能指标等出现异常。病入厥阴，刘渡舟先生认为这是一个寒至极点的阶段，这时阴极生阳，寒热错综，证候十分复杂[10]342，后期患者则会出现神昏谵语、动辄气喘、手足逆冷、恶寒、淋漓汗出、下利不止等症状，甚至导致邪陷三阴，病情也发展到危重的地步。

《温病条辨》曰：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细。”[13]223病入三阴，往往提示病邪深入且变化多端、传变迅速，此时迅速而准确地辨证救治，可以尽可能地阻止患者的病情恶化，降低死亡率。

3 传变规律的一致性

COVID-19患者虽然“病状相似”，但是对于不同的个体，由于体质禀赋、饮食习惯、地域环境、抗病能力强弱等的不同，或是病邪的进退缓急，导致疫病常常呈现出多种多样的证候表现。总结此类患者的临床表现，从中可以追溯到伤寒六经传变的迹象。在疾病初期，邪气多先入太阳经或直入太阴经。《温病条辨·卷四》也有提及：“足太阳如人家大门，由外以统内，主营卫阴阳；手太阴为华盖，三才之天，由上以统下，亦由外以包内，亦主营卫阴阳，故大略相同也。”[13]225疾病进一步发展，可由太阳顺经传至阳明、少阳；太阴寒湿郁久化热，也可转入阳明，或累及少阳。结合患者发热而不恶寒、咳嗽、咽干、口苦、目眩，或高热不退、息高声粗、烦渴而欲饮水等证候特点，在疾病中期，可归纳出其多属阳明病、少阳病，或太阳阳明合病，或太阳少阳合病。

此次疫情虽普遍易感，但多发于有基础疾病的老年人。中国疾病预防控制中心的44 672例确诊病例中，发现大多数患者年龄在30～79岁（86.6%），多数为60岁及以上[14]。老年人肾气不固，命门火衰，以致腠理疏松；或平素摄生失宜，后天气血不足，正气不足以抗邪，故老年人感染新冠病毒，常无明显三阳证的表现，可直入少阴。又由于新冠病毒以“寒湿”为主要病理特性，寒邪耗损阳气，凝滞收引，湿邪重浊粘滞，使阳气消耗迅速，胶著不解，病邪可以很快转入少阴、厥阴经。现在普遍认为，炎症因子风暴导致的免疫系统过度激活，细胞因子的过度表达，是导致COVID-19许多严重并发症如急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、急性肾损伤、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多器官功能衰竭等的重要原因，也是大多数重症患者死亡的最终原因[1]。《伤寒论》第299条：“少阴病六七日，息高者，死。”提示此时肺肾之气俱衰，肺主气在上，司呼吸，肾主纳气在下，为气之根，上下离绝，息浅而浮于上，体现患者呼吸困难、气闷喘憋的状态，与COVID-19并发症ARDS相类似。《伤寒论》第295条：“少阴病，恶寒，身蜷而利，手足逆冷者，不治。”第346条：“伤寒六七日不利，便发热而利，其人汗出不止者，死，有阴无阳故也。”此时患者阳气极度衰败，阴阳不相顺接，阳气不能达于四末，不能温煦固摄腠理分肉，与COVID-19循环衰竭、凝血功能障碍时的症状相似，这时亟需活血化瘀、回阳救逆，临床上常用桃核承气汤、抵挡汤、桂枝茯苓丸等活血类方及四逆辈。

4 临床用药的指导意义

国家中医医药管理局宣布，根据临床总结和实践，筛选出有明显抗疫疗效的“三药三方”，三药是金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液，三方有清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方[15]。其中金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊两方均由麻杏石甘汤和银翘散加减化裁而来，清肺排毒汤主要由麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散组成，化湿败毒方由麻杏石甘汤、藿朴夏苓汤加减而来，宣肺败毒方由麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤、葶苈大枣泻肺汤、千金苇茎汤等化裁而来。其中清肺排毒汤为国家中医药管理局重点推荐方剂，更是集《伤寒论杂病论》四个经典名方于一身，实践证明其总有效率达90%以上[16]，表明了经方抗疫的有效性。

麻杏石甘汤是本次抗疫的代表经方。《伤寒论》第63条言：“汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”其“无大热者”为表无大热，邪气入里化热，肺热壅盛而喘，里热蒸腾津液故汗出，全方奏清肺清热、降逆平喘之功。现代药理学研究发现，麻杏石甘汤具有解热、抗炎、抗病毒和镇咳平喘等作用，常用于治疗肺炎、支气管炎、上呼吸道感染等呼吸系统疾病[17]，因此可用于COVID-19患者发热、咳喘等的对症治疗。

五苓散为祛湿剂，具有利水渗湿、温阳化气的功效，在《伤寒论》一书中被多次提及。如71条：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”条文中多以口渴、小便不利、脉浮为主症，一方面该方可以化气利水，使湿邪有所出路；另一方面可以顾护卫阳，防止寒邪进一步耗损阳气，还兼有解表的作用。五苓散常常应用于新冠肺炎的初期与中期阶段，COVID-19患者肺部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）提示存在部分实变，病理表现为肺部的炎性反应，肺泡壁水肿，肺泡腔内充满渗出的浆液、纤维蛋白[18]，而后渗出物形成有形之痰。初期病变范围较小，肺部水肿较轻，用五苓散淡渗利湿，开调中焦水道，以助肺部水的转输，减轻肺水肿的症状，防止肺部炎症进一步加重。后期随着病情发展，肺部病灶增多，范围扩大，重症者双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”[19]，临床上表现为ARDS，病理解剖显示肺泡腔内可见黏液及黏液栓形成[1]，这时可用葶苈大枣泻肺汤攻逐水饮、涤痰开闭。《长沙药解》云：“葶苈苦寒迅利，行气泻水，决壅塞而排痰饮，破凝瘀而通经脉。”[20]该方效力很强，有险症用峻药之意。现代研究提示，该方具有明显的强心、利尿作用，且能够抑制炎症的水肿、渗出[21]。

麻杏薏甘汤出自 《金匮要略·痉湿喝病脉证第二》：“一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”麻杏薏甘汤有散寒解表、健脾除湿之功，契合寒湿型感染患者。

小柴胡汤为和解剂，是少阳证的主方。小柴胡汤证主要见八大症：邪气交争客于表里之间，则往来寒热；少阳枢机不利，上焦火郁，则口苦咽干、心烦；胆腑内热，蒸腾胃津，中焦胃虚，则默默不欲饮食、呕逆；疏泄失常，气化失司，下焦饮逆，则水饮上行，故目眩、胸胁苦满。小柴胡汤的八大症也体现在COVID-19患者发病早期，现代药理学研究也表明小柴胡汤有解热镇痛抗炎、调节免疫系统等作用[22]。

射干麻黄汤为《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中的方剂：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”射干麻黄汤具有温肺化饮、散寒祛痰的作用，可用于寒邪入里，客于脏腑，痰饮滞于肺而致喘咳，现代药理表明其可平喘、减轻气道反应、调节免疫性炎症通路[23]。

《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》中指出，危重期患者表现出明显呼吸困难、动辄气喘，或需要机械通气，同时伴神昏、烦躁、汗出肢冷，提示多伴发ARDS、弥漫性血管内凝血等严重并发症[1]。此时患者凝血功能、D-二聚体等实验室指标异常，而未出现吐血、衄血等出血表现，表示邪气深入营血，气血凝结，瘀血内阻，该阶段可用活血类方，如桃核承气汤、桂枝茯苓丸加减行气活血化瘀。

5 医案举隅

患者林某某，女，69岁，2020年2月13日初诊。既往高血压病史3年，血压控制可。主诉：乏力纳差10天，发热伴咳嗽咳痰5天。现病史：患者于10天前无明显诱因下出现乏力纳差，呈持续性，休息时不能缓解，无发热畏寒，当时未就医。5天前患者出现发热，体温达38.4℃，伴畏寒，咳嗽咳痰，咳白色粘痰，遂就诊于当地医院。查胸部CT示两肺感染性肺炎，新冠病毒核酸检验阳性，考虑COVID-19，予连花清瘟胶囊、干扰素吸入、阿比多尔及洛匹那韦利托那韦软胶囊抗病毒及止咳化痰等治疗，症状无改善，转至温州医科大学附属第一医院继续治疗。体格检查：T 36.9℃，P 63次/min，BP 163/82mmHg，R 19次/min，血氧饱和度93%，心肺听诊无殊，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无水肿，神经系统查体无殊。西医诊断：COVID-19（重型）、高血压病。入院后完善相关检查，予阿比多尔、α-干扰素抗病毒，头孢克肟抗感染，沙利度胺片免疫调节治疗及补液、营养等对症支持治疗。

2020年2月13日中医初诊。患者昨日发热，神疲乏力，咳嗽，痰白粘，大便量少，难解，口干欲热饮，口苦，纳差，时有恶心，晨起欲吐，睡眠一般，舌淡红苔厚微腻。中医诊断：疫病，疫毒闭肺证；治法：宣肺止咳、清热解毒，兼以化湿；方用麻杏石甘汤合小陷胸汤、苇茎汤加减。处方：麻黄5g，燀苦杏仁10g，石膏20g，芦根30g，燀桃仁15g，冬瓜子30g，瓜蒌子10g，瓜蒌皮10g，姜半夏15g，陈皮12g，竹茹12g，石菖蒲15g，莪术12g，甘草10g，茯苓30g，浙贝母15g，郁金10g，仙鹤草30g，豆蔻6g。共3剂，每日1剂，水煎，每次200mL，早晚温服。

2020年2月16日中医二诊。患者神疲乏力缓解，咳嗽，痰白粘减轻，无咽喉疼痛，大便溏软，口干欲热饮，口苦，纳可，睡眠可，舌淡红苔厚微腻。处方：原方去豆蔻6g，浙贝母增至20g，加葛根20g。共3剂，每日1剂，水煎，每次200mL，早晚温服。

2020年2月19日中医三诊。患者精神可，身疼痛，偶有咳嗽，痰白粘，无咽喉疼痛，大便2日未解，口干欲热饮，口苦，纳可，睡眠可，舌淡红苔厚微腻。处方：原方去葛根20g，加北沙参30g、炒牛蒡子15g、玄参15g。共3剂，每日1剂，水煎，每次200mL，早晚温服。

2020年2月22日中医四诊。患者精神可，稍乏力，偶有咳嗽，痰白粘，咳嗽时稍胸闷，右膝仍疼痛，较前缓解，口苦，无口干，无咽喉疼痛，纳可，大便畅，睡眠可，舌淡红苔厚微腻。处方：原方去北沙参30g、炒牛蒡子15g、玄参15g，加人参片6g、薤白15g、川芎9g。共3剂。每日1剂，水煎，每次200mL，早晚温服。

2020年2月27日起，隔日检测患者新冠病毒核酸2次，均为阴性，粪便新冠病毒核酸检测阴性，影像学检查明显改善，体温正常超过3天，经核心专家组讨论后，予以出院。

按：本案例为COVID-19重型患者，老年女性，起病初期主要为乏力纳差、发热伴咳嗽咳痰等太阳经证，住院期间主要临床特征为高热、乏力、纳差、咳嗽，血氧饱和度下降，考虑感疫疠之气，上犯肺卫，肺气被郁，邪毒内闭，痰热结于胸中，出现高热、咳嗽及血氧饱和度下降。温州地处沿海潮湿之地，人群体质多易夹湿，湿邪为患，最易困脾，脾失健运，出现乏力、纳差。本案例六经辨证为太阳阳明合病，立足肺脾，治以宣肺止咳、清热解毒，兼以化湿，方选麻杏石甘汤合小陷胸汤、苇茎汤加减治疗。麻杏石甘汤宣肺清泄，小陷胸汤合苇茎汤方清肺化痰，佐以姜半夏、陈皮健脾化湿。诸药合用，共奏宣肺止咳、清热解毒，兼以化湿之功。

6 结语与展望

COVID-19证候复杂，变化多端，因地因时因人各有不同，给防治工作带来困难。通过考证古今文献，探析《伤寒杂病论》古义，笔者得出结论，COVID-19疫情的流行气候、地域、疫病的传染性、传变规律及患者的症状体征等都与伤寒病有着高度的一致性，因此《伤寒杂病论》中揭示的伤寒病的辨证思路和理法方药对于COVID-19的防治具有指导意义。国家中医药管理局根据临床总结和实践，筛选出有明显抗疫疗效的“三药三方”，三药为金花清感颗粒、连花清瘟胶囊、血必净注射液，三方为清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺败毒方[15]，均由经方化裁而成，该系列方药的成功应用再次印证了经方抗疫的有效性。在特效药和疫苗空白的情况下，临床医师可以深入发掘《伤寒杂病论》中的方药，用于临床上COVID-19的防治；并可对其具体药理成分加以分析，提取分离其中的活性成分，为研发传染病治疗新药奠定基础。深入发掘《伤寒杂病论》中治疗疫病的治法方药等，对中医药防治传染病具有重大意义。