中低位局部进展期直肠癌器官保留热点问题

司呈帅，杨柳

目前，临床上局部进展期直肠癌(local advanced rental cancer,LARC)的标准治疗方案为术前新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)后全直肠系膜切除术(total mesorectal excison,TME)及可能的术后辅助化疗。中低位尤其是低位直肠癌患者能否保留肛门和括约肌功能对患者生活质量至关重要。在不影响肿瘤学治疗效果前提下功能保留和器官保留的问题一直以来备受关注。在部分患者中，非手术治疗[等待观察策略(watch & wait,W&W)]以及局部切除(local excision,LE)作为nCRT后完全临床缓解患者的新兴治疗方案备受争议。本文将从以下4个方面对目前器官保留问题中的热点问题予以阐述。

1 全程新辅助治疗(total neoadjuvant therapy，TNT)与术前新辅助放化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy,nCRT)

nCRT的目的旨在肿瘤降期以行保肛手术或病理完全缓解(pathologic complete response，pCR)后以行W&W。TNT观念的提出使术后辅助化疗部分或者全部提前，患者pCR的比率明显提升。RAPIDO研究发现，相比较标准新辅助治疗，局部进展期直肠癌患者中TNT组pCR率从14.3%升高至28.4%[1]。PRODIGE 23研究也发现TNT组明显提高了患者pCR率[2]。但遗憾的是二者均没有把器官保留方案设计进入实验，pCR率未能转化为器官保留率。OPRA研究发现TNT模式带来了更好的pCR并转化为了更高的器官保留比率。目前，TNT的治疗模式分为两种：巩固化疗模式和诱导化疗模式。研究发现，巩固化疗模式的TNT治疗对于肿瘤退缩的优势比诱导化疗模式更有优势[1,3]。

2020年ESMO会议中来自丹麦的一项单臂研究，纳入了更多的早期低位直肠癌病例(T1：15%;T2：40%; N0:71%；N1:29%)。新辅助放化疗采用了更高剂量的放疗，肿瘤区域62 Gy照射，最终有83.3%的患者达到了临床完全缓解(clinical complete remission,cCR)，并纳入了W&W[4]。相比较LARC，早期直肠癌患者放化疗后，达到cCR比例更高。……