原发性消化道恶性黑色素瘤的影像表现

陈妙玲，郑晓林，邹玉坚，梁满球，黄翔，高敏

恶性黑色素瘤是起源于组织内的黑色素细胞、恶性程度极高的肿瘤，皮肤最为常见，其次为眼、鼻腔鼻窦等部位，其他部位少见[1]。原发性消化道恶性黑色素瘤(primary malignant melanoma of digestive tract，PMDT)的发生率低，恶性程度高，如不及时确诊和治疗，预后差，因此，早发现、早诊断、早治疗尤为重要。由于PMDT的临床表现无特异性，影像学包括CT、MRI和PET/CT是PMDT的最佳检查方法，但在临床诊断中存在对其影像学征象认识不足、误诊率高的情况，同时国内外相关报道较少，多数仅为个例报道。本文回顾性分析10例PMDT患者的临床及影像资料，探讨其影像学特征，旨在提高对本病的认识及诊断准确度。

材料与方法

1.病例资料

回顾性搜集我院2011～2019年经组织病理证实的PMDT患者10例，其中男7例，女3例，年龄25～85岁，中位年龄54.5岁，临床症状以进行性吞咽困难、腹痛、纳差、黑便、血便、肛门疼痛、排便习惯改变为主。病例纳入标准:①之前均无恶性黑色素瘤病史，并经全面体检及影像学检查，未见其它部位有黑色素瘤；②手术及活检标本切片显示肿瘤细胞含有黑色素颗粒。免疫组化HMB-45、S-100、Melan-A和Vimentin染色阳性。

2.检查方法

CT检查采用Philips Brilliance iCT 256层螺旋CT扫描仪，包括平扫及增强扫描动脉期、静脉期检查。扫描参数：管电流250 mA，管电压120 kV,采集矩阵512×512，层厚0.9 mm，层间距0.9 mm。将原始图像上传至Philips Extended Brilliance Workspace 4.5工作站进行后处理。

MRI检查采用Siemens Magnetom Verio 3.0T磁共振成像仪，腹部相控阵线圈。横轴面T1WI(FLASH序列)扫描参数：TR 103 ms，TE 2.46 ms；冠状面T2WI(HASTE序列)扫描参数：TR 1600 ms，TE 96 ms。DWI采用单次激发平面回波成像(echo planar imaging，EPI)技术，行横轴面扫描，扫描参数：TR 2500 ms，TE 73 ms，激励次数2次，b值分别取0、500和800 s/mm2。增强T1WI(Vibe抑脂序列)扫描参数：TR 4.40 ms，TE 0.9 ms；增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，剂量0.1～0.2 mmol/kg，注射流率3～4 mL/s。

PET/CT检查采用Siemens Biograph True Point 64 PET/CT成像仪，18F脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)由原子高科公司提供(放化纯度>95%)。先行全身螺旋CT扫描，扫描参数：管电流80 mA，管电压120 kV，层厚3 mm；再行全身PET发射扫描采集5～6个床位，采集时间为2 min/床位。利用CT扫描数据对PET图像进行衰减校正，采用True X 法重建图像，获得横轴面、矢状面及冠状面的PET图像、CT图像及融合图像。

本组10例患者中2例仅行CT检查，2例仅行MRI检查，2例仅行PET-CT检查，2例同时行CT、MRI检查，1例同时行CT、PET-CT检查，1例同时行CT、MRI、PET-CT检查。

3.图像分析及病理检查

所有图像均由2位经验丰富的影像科医师独立分析，分析内容包括肿瘤生长部位、形态特征、密度、信号、18F-FDG摄取、强化特征、肿瘤周围脂肪间隙及是否有淋巴结等情况。

手术及活检标本经常规固定、脱水、石蜡包埋切片，行HE染色及免疫组化技术(En Vision法)，主要评价指标为HMB-45、S-100、Melan-A 、Vimentin阳性，其他抗体作为鉴别诊断指标。

结 果

1.影像表现

10例患者中9例单发，1例多发，其中肿瘤位于食管中下段1例，回肠2例，肛管直肠6例，同时位于食管中上段和胃1例。

10例患者中蕈伞型肿块6例(7个肿瘤)，向肠腔内突出，体积为30～105 mm(上下径)×25～62 mm(左右径)×23～49 mm(前后径)(图1)。肿瘤的肠腔游离面光滑4个 ，呈结节菜花状3个。肿块突破管腔外3例。肠壁增厚4例，最厚处为20～30 mm。边界清晰1例，边缘模糊或部分边缘模糊3例(图2)。10例肿瘤的最大径线主要沿肠管长轴生长，8例充满整个肠腔(图3)，2例占据肠腔1/3～2/3。9例(10个肿瘤)无梗阻，1例出现梗阻。6例侵犯周围脂肪间隙。7例可见周围多发淋巴结，最大径为(8～40)mm×(7～34)mm。

8例患者行CT检查，其中7例(8个肿瘤)CT平扫呈均匀中等密度，CT值为32～58 HU；1例呈不均匀稍低密度，CT值为29～33 HU，均无钙化。CT增强扫描动脉期5例(6个肿瘤)表现为较均匀中度强化，CT值为51～82 HU，平均(68.0±8.5)HU；静脉期肿瘤持续强化，CT值为62～86 HU；1例动脉期呈不均匀轻-中度强化，CT值为44～51 HU，内见不规则无强化区，静脉期持续强化，CT值为50～63 HU。

5例患者行MRI检查，与肌肉信号相比，T1WI上2例肿瘤呈稍高信号，3例呈高低混杂信号，脂肪抑制T1WI信号未见明显改变。T2WI上2例肿瘤呈稍高信号，3例呈稍高、低混杂信号。MRI增强扫描1例肿瘤呈中度较均匀强化，2例呈不均匀中度强化，2例呈明显均匀强化。肿瘤肠腔游离缘线状强化2例。1例行DWI(b=800 s/mm2)检查，肿瘤呈高信号，表观扩散系数(appparent diffusion coefficient，ADC)图上肿瘤呈低信号，ADC值为(0.81～1.08)×10-3mm2/s。10例(11个瘤体)患者中7例(7个瘤体)在CT及MRI增强扫描可见周围增粗血管，占64%(7/11)。

4例患者行PET-CT检查，PET/CT示肿瘤18F-FDG摄取明显，最大标准摄取值(maximal standard uptake value，SUVmax)为9.2～32.1，平均值为(18.40±8.49)。10例原发性消化道恶性黑色素瘤的影像表现详见表1。

2.病理表现

10例PMDT患者中8例经手术切除，2例活检。

所有手术切除标本或活检组织经病理组织学及免疫组化确诊。显微镜下示肿瘤细胞体积大，呈圆形或不规则形，细胞核大，可见核仁，部分病例细胞胞浆内及细胞内见棕色的黑色素颗粒。免疫组化检查：HMB45(+)10例，S-100(+)8例，Melan-A(+)9例，Vimentin(+)10例，Ki-67(+)10例。

讨 论

原发性消化道恶性黑色素瘤比较少见[2]，PMDT的诊断一直以来是个难点且存在争议，许多学者提出了PMDT的诊断标准[3-4]，具体为：①病灶单发；②其它器官无原发灶，亦无原发性黑色素瘤退化证据；③对转移和复发病例必须与原发性黑色素瘤一致，要除外全身黑色素瘤的播散性转移；④实体瘤；⑤确诊后无瘤存活至少12个月，本组9例符合上述标准。另1例同时发生于食管、胃，无恶性黑色素瘤病史，并经查体及影像学检查，其它部位未见黑色素瘤，术后生存15个月；部分学者认为少部分转移性黑色素瘤原发灶隐蔽难以发现，属于原发部位不明的黑色素瘤[5]；因此考虑该病例是原发性消化道恶性黑色素瘤 。本组PMDT患者以中老年男性居多,40岁以下少见，虽因样本量较少,不能反映消化道恶性黑色素瘤的真实发病率，但本组病例的性别、发病年龄与国内报道相符[6]。PMDT患者多以腹痛、纳差、进行性吞咽困难、黑便、血便就诊，没有特异性的临床表现,容易误诊，但肿块一般较大，却多无梗阻，因此表现为肿块大小或疾病严重程度与症状不符时，应考虑到黑色素瘤的可能性。

光镜下细胞内的色素颗粒有助于黑色素瘤的诊断。对于无黑色素或少色素的肿瘤，免疫组化可进一步确诊[7]。HMB45是抗黑色素瘤相关抗原的单克隆抗体，对黑色素瘤有特异性。S-100、Vimentin是恶性黑色素瘤敏感的标记物。Melan-A/MART-1是恶性黑色素瘤敏感度和特异度均较强的抗体。Ki-67增殖指数在鉴别良恶性黑色素瘤方面具有一定价值。本组病例HMB45、Vimentin均为阳性，80%(8/10)为S-100(+)，90%(9/10)为Melan-A(+)90%，Ki-67增殖指数30%～80%。

1.影像特点

发病部位:本组2个瘤体(18%,2/11)发生于食管。组织学上黑色素细胞主要分布在食管下段，尤其在增生上皮和慢性食管炎区域数量增多，因此食管黑色素瘤常发生于食管的中下段、下段，上段少见。食管黑色素瘤多位于黏膜下[8]，本组食管肿瘤来源于黏膜下层，与食管的交界面呈钝角。本组2个瘤体(18%,2/11)发生于回肠。小肠黏膜黑色素细胞数量少，部分学者认为原发于小肠的黑色素瘤经胚胎的脐肠系膜管迁移定植于末端回肠。本组6个瘤体(55%,6/11)发生于肛管直肠，说明肛门直肠部是消化道黑色素瘤最常见的发生部位，且多发生在齿状线附近，与文献报告相符[9]，原因为齿状线附近聚集大量的黑色素细胞。近年来发生于肛门直肠部的黑色素瘤显著增加，故发生于肛门直肠部的黑色素瘤在临床上值得注意。

大小、形态、生长方式:本组PMDT有着非常相似的形态学表现，通常表现为大于2.0 cm的蕈伞型肿块或管壁环形明显增厚致管腔明显变窄，但很少引起肠梗阻，与文献报道类似[5,8-11]。这可能反映了消化道黑色素瘤的生长模式，倾向于沿肠腔纵轴在腔内生长，这导致随着肿瘤的生长，肠腔随之变宽。

内部表现:由于黑色素的顺磁性作用，典型黑色素性黑色素瘤具有短T1和短T2信号的特异性[12]。根据MRI特点将黑色素瘤分为黑色素型、非黑色素型、混合型和血肿型。本组以黑色素型及混合型为主，2例T1WI呈稍高信号、T2WI呈稍高信号，3例T1WI、T2WI呈高低混杂信号，病理见黑色素沉着。当黑色素瘤细胞内所含的顺磁性黑色素颗粒较少或不含黑色素颗粒，或伴出血、坏死时，MRI表现多样,给诊断带来困难。由于MRI软组织分辨力高，怀疑黑色素瘤的患者仍首选MRI检查，尤其T1WI呈高信号对黑色素瘤的诊断有提示价值。

CT平扫呈无钙化的较均匀中等密度肿块，增强扫描动脉期以中度强化为主，静脉期或延迟期持续强化，周围血管增粗，该强化模式是本病的一个重要征象。

本组病例18F-FDG代谢明显增高，SUVmax为(18.40±8.49)。PET/CT有助于发现更小或隐匿性病变，明显提高早期转移灶的检出率[13]。相关文献报道SUVmax为2.5可能作为PET/CT对黑色素瘤进行探查诊断和预后的最佳界值 ，大于2.5时提示预后不良[14]。

肿瘤与周围组织的关系、淋巴结转移:本组小肠、肛管直肠肿瘤多出现周围脂肪浸润及多发淋巴结，而食管、胃部病变未发现周围脂肪浸润、淋巴结转移。黏膜黑色素瘤的生物学行为更易侵及血管、出现复发转移，因此肿瘤的浸润深度而不单是肿瘤大小更有助于评估临床分期以及选择手术方式[15]。Isiklar等[16]、饶圣祥等[11]认为T1WI抑脂序列能抑制肠周脂肪，对显示肿瘤范围有重要价值。李振辉等[9]认为肠管与周围脂肪形成良好的对比，抑脂序列降低了对比度，不利于观察解剖细节。相关文献报道T2WI上黏膜层及黏膜下层呈相对高信号，肌层呈相对低信号，肠壁周围脂肪呈高信号，T2WI对于评估肿瘤本身及其与肠壁、肠周脂肪的关系十分重要[17,18]。因此应对PMDT患者常规行MRI检查，以全面了解肿瘤浸润层次和累及范围。

2.鉴别诊断

本病需与胃肠道上皮恶性肿瘤、胃肠间质瘤、淋巴瘤等相鉴别:①胃肠道上皮恶性肿瘤。多表现为管壁增厚或环形狭窄，浸润性生长，形态较僵硬固定，常伴肠梗阻；②胃肠道间质瘤。常呈膨胀性生长，可壁内或跨壁内外生长，少伴肠梗阻，与恶性黑色素瘤相似，但间质瘤有坏死囊变倾向，不易出现淋巴结转移；③淋巴瘤。多呈对称性同心圆性肠壁增厚，不伴肠梗阻，但肿瘤轮廓较光滑，范围较广，多伴有淋巴结肿大及多脏器受累。

本研究存在以下不足之处：①本研究为回顾性研究，可能存在选择偏倚；②本病发病率低，搜集的病例数较少，未进一步行影像表现与肿瘤分期、预后等的相关性分析；③因时间跨度大，未能将影像表现与病理组织进行点对点对照分析。

综上所述，原发性消化道黑色素瘤的影像表现具有一定特征性，多表现为局部肿块或肠管环形增厚、沿长轴生长、多无梗阻、密度均匀、T1WI呈高信号、中度以上强化及持续性强化、高代谢。CT、MRI和PET/CT多模态成像不仅能显示肿瘤的影像特征，还可提示全身其他各组织器官有无病灶或转移灶，但确诊仍依赖病理和免疫组化检查。