糖尿病的综合管理

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山西医科大学第一医院 王 彦

山西医科大学研究生 乔 晶

山西医科大学研究生 孙文宇

“以控制血糖为中心的理念”已过时

糖尿病是个复杂病，其最主要的死因是动脉粥样硬化性心血管病。“只见血糖，不见其它”的治疗方法必须摒弃。研究显示，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加2～4 倍。在我国，约72%的2 型糖尿病合并心血管疾病危险因素，60%～80%的糖尿病患者最终死于心血管疾病。因此，糖友们要注意，单纯的降糖显然是不够的。

著名的UKPDS 研究及其后续10 年的研究发现，糖尿病患者诊断早期给予严格降糖，不仅可以减少微血管病变的风险，还能够减少心血管事件发生的风险。UKPDS 研究提示我们的身体对血糖有“代谢记忆效应”，即疾病早期血糖控制的优劣对患者10 年后，甚至20 年后的血管并发症都有着重要的影响。因此，糖尿病要尽可能早发现早治疗，且要控制血糖达标。但另一方面，UKPDS 研究还发现，严格血糖控制的患者更容易出现低血糖和体重增加的问题。之后ACCORD 研究发现，严格降糖治疗在已确诊动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）及心血管病高危人群中增加了其全因死亡的发生风险。进一步的亚组分析显示，严格血糖控制可以带来患者的心血管受益，但是严格降糖的患者更容易出现低血糖和体重增加，是这两个问题增加了已确诊ASCVD 及心血管病高危人群的患者死亡风险。

之后的一度时期，个体化的血糖控制目标被提出，即在没有心血管高危因素或没有确诊ASCVD的糖尿病患者中还是要尽可能严格地控制血糖，以延缓和减少血管并发症的发生发展，而有心血管高危因素或已经确诊ASCVD 的患者可以适当放宽。这是不得已而为之的做法，因为当时的医疗技术不能突破严格降糖治疗带来的两个瓶颈“低血糖”和“体重增加”。今天，新型降糖药物为糖尿病患者带来了曙光，“关注心血管结局的同时兼顾降糖治疗”已经可以实现。

“关注心血管结局的同时兼顾降糖治疗”已拉开序幕

2008 年，美国FDA 要求凡新型降糖药物必须经过心血管结局（CVOT）研究证实不增加心血管事件的发生风险后方可上市。之后DPP4 抑制剂、SGLT2 抑制剂、GLP-1 受体激动剂陆续登上舞台。他们均表现不俗，也影响了各国2 型糖尿病诊疗指南的变迁。尤其是EMPA-REG 研究、LEADER 研究、REWIND 研究、DECLARE 研究的结果在向世人宣告，“关注心血管结局的同时兼顾降糖治疗”已经可以实现，人类已经突破了严格降糖治疗带来的瓶颈——“低血糖”和“体重增加”问题。我们感谢医疗技术的发展，这给糖尿病患者带来了福音。

鉴于越来越多的循证医学证据，2018 年美国糖尿病学会（ADA）指南建议临床医生在选择治疗时，要尽早考虑糖尿病患者的心血管病史。2020 年ADA 指南明确提出，对于具有高危或已确诊的ASCVD、慢性肾脏病（CKD）或心衰（HF）糖尿病患者在生活方式和二甲双胍干预后，应该考虑使用GLP-1 受体激动剂或SGLT2抑制剂类药物，旨在更好的保护患者，延长寿命，提高生活质量。

不要忽视糖尿病患者的血压、血脂、体重、心理、行为管理

虽然新型降糖药物在心血管并发症上有着不俗的表现，但是糖尿病综合治疗理念还是必须再次强调，不能够忽视。降糖治疗的同时，我们必须兼顾糖尿病患者心血管的其他危险因素，包括血压、血脂、凝血状态、尿微量白蛋白，以及体重、心理状态、生活方式或行为管理。总之，面对糖尿病这一复杂病，要延长患者寿命，延缓或降低慢性并发症的高致残率和高致死率，提高患者生活质量，并不是单一治疗措施能够实现的。严格降糖管理，兼顾心血管获益，并综合管理心血管危险因素，与患者共同讨论治疗方案，采取更加精准、更加个体化的综合管理模式是极为必要的。用我很喜欢的一句话做结语：“让我们一起战胜糖尿病。”