赵瑞华教授治疗产后身痛经验

李寒宇 ，戴泽琦 ，孙伟伟 ，赵瑞华

（1.中国中医科学院广安门医院妇科，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.中国中医科学院中医临床基础医学研究所，北京 100700）

赵瑞华教授是中国中医科学院广安门医院主任医师，博士研究生导师，国家第三批名老中医李光荣教授学术继承人，中国中医科学院学科带头人、首席研究员，中医药传承与创新“百千万”人才工程（岐黄工程）岐黄学者。赵教授行医30余载，博览经典，潜心研究，对于中医妇科相关疾病具有丰富的临床经验。笔者有幸侍诊于侧，现将其针对产后身痛的独到认识及临床经验介绍如下。

产后身痛是指产褥期内出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着，日久不愈，延续至产褥期以后者[1-2]。产后身痛又称“产后遍身疼痛”“产后关节痛”“产后痹证”“产后痛风”，俗称“产后风”。路志正教授提出“产后痹”作为病名来描述该病[3-4]。该病主要表现为四肢关节、肌肉酸痛、麻木、重着，同时伴有怕冷、怕风、乏力、多汗、烦躁、失眠等症状，实验室检查炎症指标及自身抗体多无异常[5]。产后身痛轻症患者经过调养大多可以完全缓解，少数患者由于治疗及调养不当，疾病迁延难愈，症状反复发作，对产后女性的身心健康造成一定影响。

1 病因病机

女子以肝为先天，以血为本，以血为用。《医学入门·痹风》[6]记载：“痹属风寒湿三气侵入而成，然外邪非气血虚则不入。”女子一生经历经、带、胎、产、乳，常耗气伤血，气血不足，营卫失调，是为本病发生的内因，也是较之男性更易发生痹证的主要内因。《妇科玉尺》云：“产后真元大损，气血空虚。”[7]指出产后生理特点，妊娠期间，精血下注以养胞胎，四肢百骸空虚失养，产时耗气、失血，产后哺乳，气血愈加亏虚。

《校注妇人良方》云：“产后遍身痛者，由气虚百节开张，血流骨节，以致肢体沉重不利，筋脉引急。”[8]赵教授认为女性孕期及分娩时筋脉关节松弛，是为“百节开张”。若产时耗气、失血过多，兼之产后调养不慎，则气血虚不得充养恢复。谷入气满，淖泽注于骨，气血耗伤，调养不慎，脾胃功能失常，气血生化乏源，则无以濡养四肢关节、肌肉筋骨，百节开张而不复，易受风、寒、湿等外邪侵袭。若气虚则气不行血，血流凝滞，兼杂外邪，顺其百节开张而血多流滞于骨节之中，累日不散则骨节不利，如《素问·宣明五气篇》“邪入于阴则痹”所述，导致骨属屈伸功能异常，发为痹证，表现为肢体沉重不利，筋脉引急[9]。

赵教授认为产后气血亏虚为本病的主要内因，邪气乘虚侵袭为发病的外因。本病病机关键点为气血不足、营卫失和、筋骨失养，这也是产后身痛发生与转归的关键因素，病理性质以虚为本，兼有风、寒、湿邪痹阻筋脉。

2 辨证施治特点

2.1 气血不足：脾胃斡旋，升降得宜，纳化旺盛，气血自旺 《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃……，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”[10]指出了脾胃是气血化生之源。脾胃为后天之本，居于中焦，四肢百骸皆受其养，故可以从脾胃来论治周身之病。赵教授认为产后气血皆虚，若脾胃健旺，饮食水谷纳化正常，气血化生正常而恢复迅速。若脾虚胃弱，运化失司，气血生化乏源，或推动无力，不荣则痛，不通则痛，或温煦无力，畏寒怕冷，或痰湿内生，阻滞经络、关节出现酸胀不适。故针对产后身痛以脾胃虚弱为主，赵教授临床常用四君子汤、六和定中汤、参苓白术散等调补脾胃，用药如党参、白术、茯苓、甘草、半夏、砂仁等。若湿阻中焦，舌苔厚腻加藿香、厚朴化湿醒脾；舌红少津加百合、北沙参益胃阴；食后胃胀纳呆者加砂仁、神曲行气健脾；下利泄泻加葛根、桂枝升阳止泻。

2.2 营卫失和：营虚卫弱，调和营卫，通阳除痹，阴阳相得 《弄丸心法·妇科》中指出：“男子之气血，为荣为卫，行流不息；女人之气血，盈则必亏，此营卫之不同也。”[11]营虚卫弱，调和营卫，通达阳气，则外邪自除。产后身痛属于“痹证”范畴，与“血痹”对应。如《金匮要略》“血痹病从何得之……加被微风，遂得之”所述，“邪之所凑，其气必虚”，产后气血亏虚，卫表不固，腠理空虚，易受外邪侵袭。血行不畅，遂出现肢体关节麻木，甚至疼痛。血中之邪，以阳气伤而得入，亦必以阳气通而后出，治以通阳除痹，方用黄芪桂枝五物汤加减。因此针对产后身痛以营卫失和为主者，赵教授临床治疗以调和营卫阴阳，甘温通阳除痹为法。常用黄芪桂枝五物汤、桂枝汤、当归补血汤等加减。关节怕冷明显可加小茴香、干姜、吴茱萸等；怕风重用黄芪、桂枝；肢体疼痛明显加川芎、姜黄、羌活；肢体沉重加藿香、生薏米；若情志不畅，压力过大加柴胡、香附疏肝解郁。

2.3 筋骨失养：土壅木郁，畅利枢机，疏其血气，筋脉得荣 《素问·宣明五气》云：“五脏所主：心主脉，肺主皮，肝主筋，脾主肉，肾主骨，是为五主。”[9]筋骨功能正常，有赖于气血温煦及肝肾濡养。《素问·经脉别论》记载：“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。脾胃化生气血，血藏于肝，肝血充盈才能起到柔筋的作用，筋柔则关节活动自如。女子以肝为先天，肝血充足则筋柔爪华，屈伸得利，脾虚则气血乏源。“妇人纯阴，以血为本，以气为用。”[9]女子以血为本，血少不能养肝，肝血亏虚，则筋脉失养，关节不利。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”[9]女子以气为用，阳气充裕才能养筋、柔筋，血为气之母，肝血虚则气不足，筋失所养，罢极之本不用。

肝主疏泄，性喜调达，恶抑郁，是调畅一身气机之关键，妇人产后多见情志不舒，严重者可见焦虑抑郁[12]，肝气郁结，枢机不利，气不行血，正如《素问·六微旨大论》“非出入，无以生长壮老已；非升降，无以生长化收藏”所述[10]。《读医随笔》亦云：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”[13]而肝失疏泄，脾胃升降斡旋不利，则气血生化乏源，正如《素问·宝命全形论》云：“土需木疏，土得木而达。”[9]肝之气血均源于水谷精微，故养筋、柔筋不仅在于调补脾胃，即“当先实脾”，也在于调畅气机，即调气、补气以益血。枢机畅利，木能疏土，方可将发挥脾胃居中央以灌四旁之作用，将水谷精微散布濡润全身。故赵教授认为荣养筋骨，重在调畅气机，兼以补益，即疏肝郁、养肝血、扶脾土，扶正固本，升降得宜，使气血相须为用。故临床针对产后身痛以肝郁不舒、筋骨失养为主者，常应用逍遥散、四逆散、小柴胡汤、甘麦大枣汤调和气血，常用药物有：柴胡、香附、川芎、当归、白芍、甘草等。若见气郁腹胀加苏叶、枳壳等；若见气滞血瘀，舌见瘀斑瘀点，加郁金、三七粉等。

赵教授认为产后身痛在临床治疗中以调补脾胃气血，调和营卫阴阳，调畅气机升降为总治则，兼以散寒除湿，活血止痛，通阳除痹等。临床用药勿忘于产后亦勿拘于产后，随症加减。

3 典型病案

3.1 病案1 患者女性，29岁，主因产后关节疼痛73天于2017年3月13日至中国中医科学院广安门医院初诊。患者于2016年12月29日孕36周行剖宫产，产后即出现关节疼痛难忍，主要为腰背及膝疼痛，盗汗明显可湿透衣物，怕冷、乏力明显，乳汁量少，孕期及产后情绪抑郁，无发热寒战。刻下：腰背及膝疼痛难忍，乏力，怕冷，盗汗，精神抑郁，乳汁量少，时有小腹伤口处隐痛，双乳偶有刺痛，纳可，大便每日1次，质黏不成形，入睡困难。舌质淡暗，舌尖略红，苔白略厚，脉弦细。既往史：2014年不食晚饭加运动1年内体质量由100 kg减至62.5 kg。孕期呕吐、乏力明显。月经史：8岁初潮，经期5 d，周期29 d，量中，不痛经，产后1月月经复潮。末次月经（LMP）：2017年3月12日至今，经量少，色暗红。婚育史：已婚孕1产1，现避孕。处方：炙黄芪 20 g，当归 10 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，月季花 10 g，浮小麦 30 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，甘草10 g，生姜15 g，大枣10 g。7剂，每日1剂，水煎服。2017年3月20日2诊：LMP：3.12，4日净，量少色暗。乏力、情绪及关节疼痛明显好转，畏寒、盗汗好转，未再湿透衣物，乳汁变多，仍有腰、膝、后背疼痛、胸部刺痛，小腹伤口处隐痛，劳累及站立后疼痛加重，纳可，大便每日3次（夜间11点、3点、5点），不成形，入睡困难。舌暗红苔白略厚，脉弦细。处方：上方加柴胡 10 g，百合15 g，葛根10 g，改炒白术20 g。2017年3月27日3诊：畏寒、乏力、气短、情绪、盗汗明显改善，乳汁量增加，膝痛好转，仍有腰、后背疼痛、胸部刺痛，偶有小腹伤口处麻木，纳眠可，大便每日1次，不成形。盆腔超声：子宫双附件未见异常。方药：柴胡15 g，党参20 g，茯苓15 g，炒白术 20 g，甘草 10 g，桂枝 15 g，白芍 15 g，葛根10 g，百合 15 g，浮小麦 30 g，月季花 10 g，14 剂。患者服上方14剂后诸症基本消失，自行抄方7剂后诸症皆无。6月后微信随访月经规律，疼痛未复发。

按语：脾胃为后天之本，居于中焦，减肥不当，节食过度，影响脾胃受纳，继而影响脾胃运化。脾胃失和，药食之气不行，故孕期频频呕吐，更加重脾胃损伤。《傅青主女科》云“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”[14]产后本就气血亏虚，稍加不慎，外邪乘虚留滞经络，内外相引，发为产后身痛。故治以黄芪桂枝五物汤合当归补血汤加味。方中黄芪、当归益气生血，桂枝、白芍温阳和里，调和营卫，生姜和胃，月季花疏肝活血，浮小麦养心安神敛汗，茯苓、白术、大枣益气健脾补中，甘草调和诸药，全方共奏健脾益气，养血和营之功。2诊疼痛、盗汗、乏力、畏寒等减轻，夜间大便频。脾主升清，胃主降浊，夜间阳入于阴，脾阳不振，清气在下，则生飧泻，故夜间大便频稀，气血不足，心神失养，故入睡困难。此诊其他症状较前减轻，效不更方，治疗侧重于调整气机升降，“治中焦如衡，非平不安”使脾升胃降，故少加葛根、柴胡以疏达气机，升阳止泻，百合养阴清心安神。3诊乏力、气短等气虚症状较前明显改善，故去黄芪、当归。妇人经水与乳汁，皆由脾胃所生，顾护脾胃，血气自然流通，故乳汁量增加，仍健脾益气，调和阴阳以善后，以党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，以柴胡、葛根、解郁升阳，桂枝、白芍调和营卫，百合、浮小麦养心安神，月季花理气活血，补而不滞，取得较好的临床疗效。

3.2 病案2 患者女性，28岁，主因产后周身酸痛、汗出身凉2月于2019年1月16日至中国中医科学院广安门医院初诊。患者2018年11月足月顺产，产后20余日自觉周身关节酸痛、发凉，后背微汗出，汗出身凉，双手胀，于当地医院针灸、中药治疗无改善。刻下症见周身关节酸痛、凉，后背微汗出，汗出身凉，畏寒，乏力，手胀，乳量尚可，无乳胀，纳差食少，二便调，眠差，平素喜食麻辣。舌暗红体胖，苔白略厚，脉弦细。既往卵巢囊肿手术史。月经史：13岁初潮，孕期 6～7 d，周期 23～28 d，经量6片卫生巾/日，近2年月经后错，孕期6～7 d，周期40 d，经量4片卫生巾/日，有血块，无痛经，产后月经未行。婚育史：孕1产1，哺乳期，现避孕。处方：党参 15 g，茯苓 15 g，炒白术 15 g，炙甘草 10 g，砂仁 9 g，藿香 10 g，神曲 15 g，生姜 15 g，大枣 10 g，14剂。2019年1月31日2诊：后背汗出、凉缓解，腰酸痛缓解，仍有肘、膝关节酸、凉，无疼痛，食欲好转，仍有畏寒、乏力，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦细。处方：上方改党参25 g，加生黄芪15 g，桂枝15 g，浮小麦30 g。7剂，每日1剂，水煎服。服上方7剂，后背畏寒、肘、膝关节发凉基本消失，肘、膝偶有畏寒但不酸，无腰酸，偶有乏力，仅紧张时出汗。纳眠可，二便调。随访4个月未再复发。

按语：患者脾胃素亏，气血乏源，产后气血更亏，湿阻气机，发为产后身痛。脾胃为气血生化之源，妊娠期气血下注以养胞胎，产后上行为乳汁，下流为经血。水谷精微散布失常，湿阻气机，故周身关节酸痛；卫表不固，故畏寒、发凉、微汗出。湿邪停滞，气机壅滞故患者双手自觉发胀。“冲脉隶属阳明”，脾胃气虚故月经后错且量较前减少；气不行血故月经可见血块。应补泻兼施，标本同治。“六腑以通为顺”，治疗以健脾和胃为主，用六和定中汤加减，方中党参、茯苓、白术、甘草益气健脾，藿香芳香醒脾、除呕恶满闷，砂仁行气化湿、温而不燥，神曲健胃和中消食，生姜温中散寒，大枣甘缓和胃、益气生津。2诊时痛、汗出、凉好转，仍畏寒、乏力。脾胃为气机升降之枢纽，治疗脾胃，必调气血，补气以温中，温阳以化湿，故加黄芪、桂枝、浮小麦，取黄芪桂枝五物汤之意，补气固表，温阳和里，浮小麦养心安神又可敛汗，临床取得良好疗效。

4 体会

女性孕期及分娩时筋脉关节松弛，产后复原，此为刚柔相济，阴阳相依。女性产后以“气虚百节开张”为病机特点，本就气血亏虚，四肢关节、肌肉筋骨失于濡养，若调摄不慎、劳逸不节，风寒湿邪乘虚侵袭人体，致使阳气痹阻，经络不通，血脉不畅，则产后复原受阻，发为产后身痛。本病的病机关键点为脾胃气虚、营卫失和、筋骨失养，治疗以调补脾胃气血、调和营卫阴阳、调畅气机升降为主，临床取得良好疗效。

产后身痛一般化验检查并无异常，但关节疼痛影响正常生活及工作。分娩前后机体、心理的改变，也让具有多重社会角色的现代女性面临较大的压力。故临床除药物治疗外，还需重视饮食起居：加强营养，勿贪食生冷、甜腻；防风保暖，勿冒雨、涉水；适度运动，勿劳逸失常；情绪调节，勿急躁动怒。虽然“产后真元大损，气血空虚”，若能够劳逸有节，调摄有据，则疾病自然可愈。

《素问·生气通天论》云：“是故谨和五味，骨正筋柔，气血以流，腠理以密，如是则骨气以精，谨道如法，长有天命。”