胃食管反流病的内镜诊疗进展

卢迪 魏雪 郝建宇

胃食管反流病(GERD)是消化系统的常见病、多发病，其在美国等西方国家的发病率接近30%，在亚太地区约为7.8%，发病率呈上升趋势[1]。GERD的主要症状为反流、烧心等食管内症状，部分患者会出现咳嗽、喘息等食管外症状。这些症状不仅影响患者的生活质量，还可能引起哮喘、肺间质纤维化等呼吸系统疾病，少数患者甚至发展为食管腺癌，对其健康造成威胁。

目前，GERD首选的治疗方法仍为药物治疗。最常见的药物为质子泵抑制剂(PPIs)等抑酸剂，其通过抑制胃酸分泌，减轻反流物对食道黏膜的损伤，从而缓解反酸、烧心等症状，同时减少并发症的发生。但PPIs并不适用于所有GERD患者，约30%的患者对PPIs部分或完全无效[2]。需要长期服药的患者还会有维生素B12、钙、铁等元素缺乏及罹患社区获得性肺炎、艰难梭菌感染等疾病的风险[3-7]。因此，对于诊断明确但不宜长期应用PPIs治疗的患者来说，可选择内镜治疗，包括射频治疗、经口内镜下贲门缩窄术(PECC)、抗反流黏膜切除术(ARMS)、内镜下胃底折叠术等。当内镜治疗效果仍不理想时可考虑腹腔镜胃底折叠术等外科手术方法。本文通过对目前临床常见的GERD的内镜下治疗方法的相关进展进行文献综述，以期为GERD内镜下治疗工作提供一定帮助。

一、射频治疗

射频治疗(radiofrequency therapy)通过将射频能量传导至食管下括约肌(LES)及贲门部位的神经肌肉组织，使局部组织发生凝固性坏死及纤维化，从而增加LES的厚度及压力，减少一过性食管下括约肌松弛发生的次数，降低胃食管交界处的顺应性，进而达到减轻反流的效果[8-9]。射频治疗适用于18岁以上、对长期服用PPIs药物治疗存在禁忌，且不适宜行外科手术治疗的GERD患者。射频治疗的禁忌证包括：合并巨大的食管裂孔疝(长度>2 cm)；合并严重的反流性食管炎(LA分级C、D级)、Barrett食管；合并严重全身系统性疾病、一般状况较差、不能耐受麻醉等[10]。

关于射频治疗GERD的研究较多。早在2003年，Tam等[9]对20例患者进行了射频治疗，发现射频治疗可以减少餐后一过性食管下括约肌松弛的发生，并增加LES压力，从而增强LES的抗反流屏障功能，降低反流事件的发生率，同时减少酸暴露时间百分比，对反流症状起到显著改善作用。多项较高质量的随机对照研究结果提示射频治疗比单纯PPIs治疗的效果更好。其中Kalapala等[11]的前瞻性研究纳入20例GERD患者，随机分为射频组10例和抑酸剂组10例，术后3个月射频组患者烧心、反酸、胸痛症状均得到明显改善，60%患者可停用PPIs药物。Coron等[12]的前瞻性研究纳入43例GERD患者，随机分为射频组23例和抑酸剂组20例，于术后6个月及12个月时进行随访，结果显示射频治疗组患者所需药物剂量均显著低于单纯药物治疗组。

另有大量队列研究证实射频治疗可显著改善患者反流、烧心等症状，同时可使其减少甚至停用PPIs。Viswanath等[13]的前瞻性研究纳入50例GERD患者，术后平均随访时间约771天，结果显示射频治疗后患者的GERD健康相关生活质量(GERD-HRQL)评分由术前的46.2分改善至15.2分(评分越高表示症状越严重，对生活质量影响越大)。Liu等[14]的前瞻性研究纳入27例GERD患者，在术后第3、6、12个月时进行随访，结果提示射频治疗可降低患者GERD-HRQL评分、食管酸暴露时间百分比及DeMeester评分，同时可提升LES静息压力。吴继敏教授团队的前瞻性研究纳入152例难治性GERD患者，在术后进行了5年随访，结果显示超过40%的患者可停用PPIs[15]。Noar等[16]对149例药物治疗效果不佳的GERD患者进行了射频治疗，随访10年后的结果显示，超过70%的患者GERD-HRQL评分显著改善，约60%的患者能够减少PPIs剂量，其中40%的患者甚至可以停用PPIs。

为了更好地对射频治疗的疗效及安全性进行评价，Fass等[17]于2017年报道了一项较为系统的Meta分析，共纳入28项临床研究(包括4项随机对照研究、23项队列研究和1项注册研究)，共2 468例患者，术后平均随访时间约为25.4个月，分析结果显示，与假手术、单纯药物治疗或腹腔镜胃底折叠术相比，射频治疗可显著改善烧心等症状，同时显著降低食管酸暴露时间百分比。治疗后患者PPIs用量较前显著减少，生活质量明显提升，反流性食管炎的发病风险也有所下降。总体并发症发生率仅为0.93%(23例)，包括浅表糜烂9例、黏膜撕裂7例、胃轻瘫3例、出血1例、纵隔炎、胸膜炎及肺炎各1例，提示射频治疗也有着较高的安全性。

综上所述，射频治疗作为目前发展较为迅速的内镜下治疗方法，在国内外的应用开展均较为广泛。当前已有多项研究表明，射频治疗具有较好的疗效和安全性，是GERD首选的内镜下治疗方式之一。

二、PECC

PECC最早由我国令狐恩强教授团队发表相关研究并提出，其原理是通过套扎胃食管结合部近端的黏膜层及部分肌层，使局部组织缺血坏死后形成瘢痕，进而缩窄贲门，从而达到治疗GERD的目的[18]。PECC适用于药物难治性GERD患者，其禁忌证包括胃食管结合部解剖学结构异常、既往曾行食管及胃部外科手术、不能耐受麻醉等。

目前关于PECC的研究较少。一项队列研究纳入了16例GERD患者，在PECC术后3个月及6个月时进行随访，结果显示患者的GERD-HRQL评分及DeMeester评分较治疗前均有明显改善，食管酸暴露时间百分比也较治疗前显著减少[19]。另一项回顾性研究纳入了47例GERD患者，术后6个月时随访显示超过70%的患者DeMeester评分较前显著改善，同时无出血、穿孔等严重并发症发生[18]。但相关研究的随访时间均稍短，缺乏长期的疗效和安全性评估，未来还需要进一步研究明确。

三、ARMS

ARMS通过部分或完全切除胃食管结合部或贲门处的黏膜组织，使局部组织在修复过程中逐渐挛缩形成瘢痕，从而起到抗反流阀瓣的作用[20]。ARMS适用于对PPIs治疗效果欠佳且不存在滑动食管裂孔疝的GERD患者，合并有Barrett食管、高级别异型增生、食管内腺癌等情况也可应用ARMS治疗。ARMS的禁忌证包括合并巨大的滑动食管裂孔疝(长度>2 cm)、食管动力性障碍、食管/胃部手术史、严重食管炎、肝硬化、器官功能障碍终末期等[21]。

Inoue等[22]对10例无食管裂孔疝的难治性GERD患者进行了ARMS，2例患者因存在Barrett食管及异型增生而行环周黏膜切除，其余8例行长3 cm的新月形黏膜切除，术后2个月随访发现患者的DeMeester评分较前显著下降，酸暴露时间百分比亦较前显著减低，所有患者均可停用PPIs，同时无严重并发症(如出血或穿孔)发生。Sumi等[23]对109例行ARMS治疗的GERD患者进行了回顾性分析，结果发现超过40%的患者可停用PPIs且疗效可维持至术后3年。

由此可见，ARMS适应范围较广，对反流的抑制作用较好，是一项较为有效的治疗手段。目前来看，ARMS虽然未有严重并发症报道，整体安全性较好，但仍需注意操作的精准度，警惕消化道狭窄等并发症。

四、内镜下胃底折叠术

内镜下胃底折叠术可根据设备系统进行分类。目前，Bard内镜缝合系统因远期疗效欠佳等问题已停产，本文主要介绍经口无切口胃底折叠术(TIF)的EsophyX和MUSE(Medigus ultrasonic surgical endostapler)两种系统。TIF是通过折叠胃食管结合部形成抗反流瓣，从而增加LES压力，达到抗反流的作用。MUSE系统是通过从不同角度将胃底钉合至胃食管结合部近端约3 cm处形成瓣阀，从而恢复His角，起到抑制反流的作用。内镜下胃底折叠术适用于不宜长期服用PPIs药物且胃食管结合部解剖结构无明显异常、Hill分级Ⅰ～Ⅱ级的GERD患者，禁忌证为合并巨大的食管裂孔疝(长度>2 cm)、既往食管手术史、食管胃底静脉曲张等胃食管结合部解剖结构异常的情况。

Trad等[24]的前瞻性研究纳入63例不伴有巨大食管裂孔疝的难治性GERD患者，随机分为TIF组和抑酸剂组。治疗6个月后，将抑酸剂组的患者交叉至TIF组继续接受治疗。最终共有44例患者完成了为期5年的随访。在术后第1、3、5年随访时，均有约90%的患者反流症状改善且无严重并发症发生。在术后第5年时，仅34%的患者仍需使用PPIs治疗，患者的平均GERD-HRQL评分亦较前有显著改善。Testoni等[25]开展了一项纳入50例接受TIF治疗的GERD患者的队列研究，在术后第3、5、7、10年随访时，患者的平均GERD-HRQL评分均较术前明显降低，约80%的患者可停用PPIs或减少剂量。Zacherl等[26]报道的一项多中心前瞻性研究纳入69例应用MUSE系统治疗的GERD患者，其中66例完成了随访。在手术后6个月时，患者的平均GERD-HRQL评分较前显著改善，超过70%的患者可减少药物剂量，超过60%的患者可停用PPIs。Kim等[27]报道的一项多中心前瞻性研究纳入了37例应用MUSE系统治疗的GERD患者。在手术后6个月随访时，超过80%的患者可停用PPIs，约70%的患者可维持该疗效至手术后第4年。同时，患者的平均GERD-HRQL评分在术后6个月和4年时均较前下降。

以上研究表明，内镜下胃底折叠术具有较好的长期疗效及安全性。但因其相关研究的样本量均较少，缺乏高质量的研究，未来还需要更多研究来评估。

五、结论与展望

目前，GERD的一线治疗仍为PPIs等药物治疗。然而，对于PPIs治疗效果不佳或不宜长期服用PPIs且不伴有较大的食管裂孔疝的GERD患者，内镜治疗是最佳选择。近年来，射频治疗等内镜治疗技术发展迅速，临床应用广泛，展现了较好的疗效和安全性，逐渐成为GERD常用的治疗手段。但部分内镜治疗方法仍缺乏长期疗效的评价，需更多高质量长期随访的研究来进一步明确其疗效及安全性。