腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术治疗中低位直肠癌的临床体会

陈海伟，陆 雄，杨 洋，刘益民，樊 林

(1.宝鸡市人民医院普通外科，陕西 宝鸡，721000；2.西安交通大学第一附属医院普通外科)

2010年Sylla等[1]率先开展的经肛全直肠系膜切除术(transanal total mesorectal excision，TaTME)融合了经自然腔道取标本手术、经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)的理念，在遵循全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则的基础上，采用“由下向上”的逆向解剖路径。对于男性、肥胖及骨盆狭窄、新辅助放化疗引起的组织界限不清等“困难骨盆”的中低位直肠癌患者，TaTME相较传统腹腔镜手术具有独特优势[2-6]。2018年5月至2019年3月我科完成5例腹腔镜辅助经肛门全直肠系膜切除术(laparoscopic transanal total mesorectal excision，Lap-TaTME)。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月至2019年3月我科收治的5例中低位直肠癌患者。纳入标准：(1)术前病理结果为直肠腺癌；(2)肿瘤下缘距肛缘3～7 cm；(3)术前临床分期为T1～3NxM0(根据第8版AJCC结直肠癌临床分期[7])；(4)肿瘤直径≤4 cm；(5)保肛意愿强烈，接受预防性肠造瘘。排除标准：(1)复发或转移性直肠癌；(2)肛门功能差；(3)凝血功能异常，心肺功能差不能耐受手术。

1.2 术前准备 完善常规检查，行结肠镜检查明确肿瘤位置及病理，增强MRI进行临床分期；术前3 d进流食,术前1 d口服泻药进行肠道准备。

1.3 手术方法 全麻成功后患者取头低截石位，常规消毒铺巾。(1)经腹部分：采用常规5孔法行腹腔镜辅助TME，清扫253组淋巴结，保留左结肠动脉。向头侧及腹壁牵开直肠，沿直肠周围间隙游离直肠，后方至骶4水平，前方在腹膜返折线上约0.5 cm处打开腹膜游离至距精囊腺0.5～1.0 cm(男性)或腹膜返折下约3 cm处(女性)，两侧至直肠侧韧带。(2)经肛部分：会阴区消毒，碘伏溶液冲洗肠腔，使用肛门牵开器牵开肛门(图1)，放置TEM操作器械(图2)，距肿瘤下缘1～2 cm处用3号Prolene线荷包缝合，关闭肠腔以隔离肿瘤并建立直肠内的操作空间。……