第一掌背动脉参与的皮瓣解剖学研究进展

龙 航，黄银浩，徐佳丽，朱 珠，王玉波 ，陈飞艳，梁文杰，张小林

1.毕节市第一人民医院整形手外科，贵州 毕节 551700；2.毕节市第一人民医院皮肤科，贵州 毕节 551700；3.毕节市第一人民医院脊柱外科，贵州 毕节 551700

拇指功能占手部功能的40%，拇指软组织缺损伴肌腱或骨外露是手外科常见的损伤，需皮瓣修复[1]。第一掌背动脉皮瓣是修复拇指创面常用的方法。Hilgenfeldt[2-3]1950年首次描述了一种很可能由第一掌背动脉供应的皮瓣。Holevich[4]1963年首次描述蒂部带皮肤且携带感觉的“球拍”状第一掌背动脉皮瓣。Foucher和Braun[5]1979年首次描述第一掌背动脉皮瓣的血供及感觉支配情况，并设计蒂部不带皮肤携带桡神经浅支的第一掌背动脉岛状皮瓣修复拇指。此后，随着解剖学的发展，第一掌背动脉各分支血管参与的皮瓣，已广泛应用于临床。但对第一掌背动脉各分支血管参与的皮瓣未见全面且详细的解剖阐述。本文就第一掌背动脉分型、各分支血管参与的皮瓣的解剖进行综述，为临床应用提供一定参考。

1 第一掌背动脉的起源及其分支

桡动脉深支经拇长展肌腱及拇短伸肌腱深面达鼻烟窝，经第一、二掌骨背侧间隙近端穿出拇长伸肌腱远侧缘至进入第一骨间背侧肌两头之间前发出第一掌背动脉。第一掌背动脉起始后向远端走行过程中，约57%位于第一骨间背侧肌筋膜浅面，约43%位于第一骨间背侧肌筋膜深面[6-8]。第一掌背动脉通常发出三个分支：桡侧支、中间支及尺侧支。根据三个分支起源的特点，将第一掌背动脉分为3型，I型：第一掌背动脉三个分支共干后起于桡动脉，最常见；II型：第一掌背动脉三个分支中的两个分支共干后与另一分支分别起于桡动脉，很少见；III型：第一掌背动脉三个分支不共干分别起于桡动脉，较常见[7]。

2 第一掌背动脉尺侧支皮瓣

2.1第一掌背动脉尺侧支血管的解剖、分型及命名 位于第二掌骨与第一骨间背侧肌尺侧头之间向远端走行，延续为示指桡侧指背动脉，与第一掌背动脉中间支存在吻合，至掌指关节处形成许多终末分支与第二掌背动脉及示指指掌侧固有动脉背侧支相吻合。血管在走行过程中发出的分支有肌支、骨膜支及皮支，肌支参与第一骨间背侧肌的供血；骨膜支主要参与营养第二掌骨；皮支之间相互吻合，于筋膜及皮肤间形成丰富的血管网，营养示指近侧指骨间关节背侧至第二掌骨基底背侧及第一、二掌骨背侧间隙的皮肤[9-10]。以第一掌背动脉尺侧支供血的皮瓣既往被称为“第一掌背动脉皮瓣”或“示指背侧皮瓣”或“食指背侧皮瓣”，根据其解剖特点，笔者认为将其命名为“第一掌背动脉尺侧支皮瓣”更确切。以下以第一掌背动脉尺侧支供血的皮瓣均称为第一掌背动脉尺侧支皮瓣。第一掌背动脉尺侧支皮瓣血管解剖相对恒定[11-12]。但一些研究发现第一掌背动脉尺侧支存在如下变异[13-14]：血管口径较小，走行层次较深，位于肌骨间隙内，终末分支仅分布于示指近节桡背侧区域，甚至存在缺如等情况。Gupta等[15]研究发现9.3%的病例第一掌背动脉尺侧支存在缺如。Bianchi等[16]报道一种第一掌背动脉尺侧支行程变异的情况:第一掌背动脉尺侧支起于桡动脉深支向远端走行至示指近节基底部时转向掌侧，参与指掌侧固有动脉的形成，营养第2、3指。张楠等[17]将第一掌背动脉尺侧支分为3型，I型：占60%(35侧)，第一掌背动脉尺侧支沿第二掌骨桡侧向远侧走行，跨越掌指关节到达示指近节背侧。依据血管走行于第一骨间背侧肌表面或第一骨间背侧肌与第二掌骨之间，将I型分为肌外型、肌内型及混合型3个亚型；II型：占29.2%(17侧)，分2个亚型，IIa型:细小的第一掌背动脉尺侧支沿第二掌骨桡侧走行至第二掌指关节参与构成关节动脉网，与多个细小的分支共干起源于桡动脉。IIb型:血管从鼻烟窝中点于第一骨间背侧肌表面走向虎口缘中点。III型:缺如型，占10.3%(6侧)。侯春林和顾玉东等[18-19]将第一掌背动脉尺侧支分为3型，I型：占80%，第一掌背动脉尺侧支起自桡动脉穿第一掌骨间隙处，向第二掌骨中点或远、中1/3交点处斜行，继经第一骨间背侧肌与第二掌骨浅面前行，达掌指关节平面进入示指背侧；II型：占15%，第一掌背动脉尺侧支沿第一骨间背侧肌的桡侧走向示指背侧，其与第一掌背动脉桡侧支或第一掌背动脉中间支共干后起自桡动脉；III型:占5%，第一掌背动脉尺侧支非常细小，于第一掌骨间隙近侧由桡动脉直接发出，经第二掌骨头附近被一来自示指桡侧指掌侧固有动脉发出的粗大动脉所代替。Hu等[20]将第一掌背动脉分为3型，I型(18/30，60%)：第一掌背动脉3个分支有其各自的支配区域。第一掌背动脉桡侧支沿第一掌骨尺背侧走行，延续为拇指尺侧指背动脉，第一掌背动脉尺侧支沿第二掌骨桡侧走行，延续为示指桡侧指背动脉，第一掌背动脉中间支沿第一骨间背侧肌表面走行分布于第一指蹼区(虎口区)；II型(10/30，33.33%)：第一掌背动脉中间支细小，尺侧支及桡侧支较粗,尺侧支延续为示指桡侧指背动脉；III型(2/30，6.67%)：第一掌背动脉尺侧支及桡侧支细小，中间支粗大。中间支沿骨间背侧肌表面向第一指蹼间隙边缘中点走行，到达第一掌指关节平面时转向尺掌侧，最后汇入到示指桡侧指掌侧固有动脉。基于上述第一掌背动脉尺侧支解剖及其分型，笔者认为可将第一掌背动脉尺侧支分为如下3型，I型：第一掌背动脉尺侧支沿第二掌骨桡背侧与第一骨间背侧肌尺侧缘之间于筋膜浅面或深面向远端走行，达掌指关节平面进入示指近节背侧，第一掌背动脉尺侧支直接或与第一掌背动脉中间支或桡侧支共干后起源于鼻烟窝部桡动脉深支；II型：第一掌背动脉尺侧支与第一掌背动脉桡侧支或中间支共干后起自鼻烟窝部桡动脉深支，沿第一骨间背侧肌桡侧走向示指近节背侧；III型(缺如或变异型)：第一掌背动脉尺侧支缺如或第一掌背动脉尺侧支细小未进入示指近节背侧或第一掌背动脉尺侧支虽粗大，但行程未进入示指近节背侧。综上，根据第一掌背动脉尺侧支血管的解剖特点，第一掌背动脉尺侧支皮瓣的皮瓣供区主要位于示指近节背侧[6]，也可跨越掌指关节位于第二掌骨桡背侧与第一骨间背侧肌尺背侧之间[11]，带蒂顺行转移可修复拇指、手背、虎口区创面，逆行转移可修复示指指背、手背、虎口区创面，还可游离移植修复其它部位的创面。根据笔者的分型，I、II型可直接切取第一掌背动脉尺侧支皮瓣，但对于III型需更改手术方案或需将皮瓣瓣部内的静脉或示指桡侧指掌侧固有动脉背侧支与受区血管吻合重建皮瓣血供。故第一掌背动脉尺侧支皮瓣的设计切取应根据不同的血管类型适当调整皮瓣的设计方案，否则可能导致设计的第一掌背动脉尺侧支皮瓣切取后无血运，造成手术失败。

2.2第一掌背动脉尺侧支皮瓣的静脉回流 示指背侧的静脉间相互吻合形成网状结构，于示指近节近端形成示指尺侧静脉及桡侧静脉，经指蹼汇入掌背静脉[21]。第一掌背动脉尺侧支有1或2条小的伴行静脉及1条大的位于第一、二掌骨背侧间隙的皮下浅静脉(掌背静脉)伴行[7，9]。当皮瓣为顺行切取时，这些静脉为生理性回流。当皮瓣为逆行切取时，这些静脉与皮瓣蒂部静脉网吻合通过迷宫式回流或直接逆流来实现皮瓣静脉回流。笔者认为第一掌背动脉尺侧支皮瓣的静脉回流是非常充分的，但在带蒂转移修复创面时应注意防皮瓣蒂部卡压导致静脉回流障碍的发生。

2.3第一掌背动脉尺侧支皮瓣的神经支配 桡神经浅支自前臂及腕部向远端走行过程中逐渐发出多个分支，越向远端发出的分支数越多，一般发出5～7条分支，2支分布到拇指，即拇指桡侧指背神经和拇指尺侧指背神经；2支分布到示指，即示指桡侧指背神经(桡神经浅支示指桡侧分支)和示指尺侧指背神经(桡神经浅支示指尺侧分支)；1支分布到中指，即中指桡侧指背神经[22-24]。其中，拇指尺侧指背神经及示指桡侧指背神经恒定地来源于桡神经浅支，余上述分支来源均存在变异的情况[25]。示指指掌侧固有神经背侧支于近节指骨基底部发出向远端斜向指背走行，止于中节背侧皮肤,参与了示指近节及中节背侧皮肤感觉的支配[7，26]。所以，第一掌背动脉尺侧支皮瓣可携带神经修复受区，使受区恢复感觉功能，但带蒂顺行转移时存在异位感觉定位现象(即皮瓣移植到其它受区创面时，患者感觉定位位于皮瓣供区)，不能准确定位受区位置，影响术后患者满意度。一些研究通过切断第一掌背动脉尺侧支皮瓣内的示指桡侧指背神经(桡神经浅支示指桡侧分支)，将示指尺、桡侧指掌侧固有神经的背侧支与受区神经吻合，术后皮瓣异位感觉定位现象得到明显改善，甚至能准确定位受区[27-28]。郭欣欣等[29]将第一掌背动脉尺侧支皮瓣内的示指桡侧指背神经(桡神经浅支示指桡侧分支)切断与拇指指掌侧固有神经残端吻合修复拇指创面，术后皮瓣感觉恢复满意，不存在异位感觉定位现象。因此，第一掌背动脉尺侧支皮瓣可携带神经重建受区感觉，若不切断桡神经浅支，则皮瓣修复后早期受区存在异位感觉定位现象，需进行训练来消除这种现象；若切断桡神经浅支将其断端或皮瓣内的示指指掌侧固有神经背侧支断端与受区创面内的神经残端吻合，则早期受区无感觉。对于如何携带皮瓣内神经重建受区感觉功能效果更佳，仍需进一步研究探讨。

3 第一掌背动脉中间支参与的皮瓣

第一掌背动脉中间支分布于第一指蹼区(虎口区)，向两侧与第一掌背动脉尺侧支及桡侧支相互吻合，向远端与示指桡侧指掌侧固有动脉于掌中纹及虎口游离缘交接处发出的穿支吻合或与拇指尺侧指掌侧固有动脉于拇指近侧纹及虎口游离缘交接处发出的穿支吻合或与上述动脉穿支于虎口中点近端1.0cm处吻合，形成丰富的血管网，营养虎口区皮肤[9,20,30]。皮瓣的静脉回流由动脉的伴行静脉和周围筋膜结缔组织中的细小静脉网完成。以上为虎口区皮瓣(虎口掌侧动脉背侧穿支皮瓣或第一掌背间隙穿支皮瓣)的解剖基础。第一掌背动脉中间支细小，拇、示指掌侧固有动脉发向虎口区与第一掌背动脉中间支吻合的穿支血管亦细小，但发出点相对恒定。故设计切取皮瓣时应在蒂部保留一定的筋膜皮下组织，保护轴心血管不受损伤，同时通过筋膜内的动静脉血管网改善皮瓣的血液循环，有利于皮瓣的成活[18]。该皮瓣可用于修复拇指、示指、大鱼际部及手背桡侧部创面。

4 第一掌背动脉桡侧支参与的皮瓣

第一掌背动脉桡侧支可走行于筋膜浅面或筋膜下方。桡侧支血管位于筋膜浅面时，通常沿第一掌骨背侧走行至第一掌指关节处移行为拇指尺侧指背动脉或形成血管网与拇主要动脉吻合向远端移行为拇指尺侧指背动脉。桡侧支血管位于筋膜下方时，通常于第一骨间背侧肌内向远端走行与拇主要动脉吻合后移行为拇指尺侧指背动脉。拇指尺侧指背动脉也可仅起源于拇主要动脉，个别起源于拇指尺侧指掌侧固有动脉，没有第一掌背动脉桡侧支的参与，其向远端走行过程中于近节指骨颈部与拇指尺侧指掌侧固有动脉背侧支吻合，该吻合处距甲上皮2.3cm(1.7～2.5cm)，止于甲襞近端动脉弓，距离甲上皮0.7cm(0.6～0.9cm)。拇指尺侧指背动脉也存在缺如的情况。拇指尺侧指背动脉存在1～2条伴行静脉或皮下浅静脉与之伴行。拇指尺背侧区域的感觉由拇指尺侧指背神经(桡神经浅支拇指尺分支)支配，这是第一掌背动脉桡侧支血管参与拇指尺背侧皮瓣(拇指尺侧指背动脉皮瓣)的解剖基础[3,31-34]。该皮瓣主要用于修复拇指创面，携带神经可重建受区感觉。皮瓣旋转点根据拇指创面情况可位于第一掌骨颈尺侧部、近节指骨颈部及甲襞近端动脉弓处。综上，由于拇指尺背侧皮瓣的血管构成存在多源性或缺如情况，笔者认为在切取拇指尺背侧皮瓣时应先切取皮瓣桡侧缘，显露皮瓣内连续性的血管链与皮瓣旋转点血管吻合时再切取皮瓣的其它缘，皮瓣蒂部应带一定的筋膜蒂，其内包含拇指尺侧指背神经及皮下1～2条静脉，利于保护皮瓣的血液循环及重建受区感觉。

5 总结

第一掌背动脉起源于桡动脉深支鼻烟窝段，通常有三个分支：桡侧支、中间支及尺侧支。其中，第一掌背动脉尺侧支血管在临床上应用最广泛，以第一掌背动脉尺侧支血管供血的皮瓣既往被称为“第一掌背动脉皮瓣”或“示指背侧皮瓣”或“食指背侧皮瓣”，名称较多，易混淆，不能从皮瓣名称快速准确定位供血血管，给临床应用带来一些不便。根据第一掌背动脉解剖特点及从解剖学的角度，笔者认为将其命名为“第一掌背动脉尺侧支皮瓣”更确切。第一掌背动脉中间支构成了虎口区皮瓣(虎口掌侧动脉背侧穿支皮瓣或第一 掌背间隙穿支皮瓣)的主要血管网，第一掌背动脉桡侧支参与了拇指尺背侧皮瓣(拇指尺侧指背动脉皮瓣)的血管网。魏在荣和章一新[35]认为穿支皮瓣是从供养血管的角度进行命名的，与皮瓣的组织成份无关，蒂部穿支相对恒定，但瓣部血管根据位置的不同往往是有变化的，穿支皮瓣命名时需考虑瓣部血供情况，才能真实反映皮瓣瓣部的位置。根据这一理论，笔者认为可将瓣部位于第一掌背动脉中间支区域的虎口区皮瓣称为“虎口掌侧动脉背侧穿支第一掌背动脉中间支皮瓣”，瓣部位于第一掌背动脉桡侧支区域的拇指尺背侧皮瓣称为“拇指尺侧指掌侧固有动脉背侧穿支第一掌背动脉桡侧支皮瓣”，瓣部位于第一掌背动脉尺侧支区域的示指桡侧指掌侧固有动脉背侧穿支皮瓣称为“示指桡侧指掌侧固有动脉背侧穿支第一掌背动脉尺侧支皮瓣”。该命名方法可反映第一掌背动脉各分支血管参与邻近血管供血皮瓣瓣部的血管来源情况，但名称较繁琐，对第一掌背动脉各分支血管的临床应用是否有必要或是否有意义，仍需进一步的探索。第一掌背动脉分支血管供血或参与的皮瓣是修复拇指软组织缺损创面的常用皮瓣。第一掌背动脉各分支血管解剖具有其独特性，在设计切取各分支血管相关皮瓣时，应以各分支血管解剖为基础进行调整，指导临床应用。