蔡炳勤辨证论治肝脓肿经验

王剑一，方扬，王珏钰，杨达钧，颜克秋，李格，田瑞，何军明

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.广东省中医院，广东广州 510120）

肝脓肿是指肝脏受到感染后，因未及时处理而形成的脓肿[1]。细菌性肝脓肿和阿米巴性肝脓肿在临床上常见，尚有一些其他特殊的感染如肝结核引起的肝脓肿。细菌性肝脓肿由化脓性细菌感染引起，又称化脓性肝脓肿。阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症。近年来我国肝脓肿发病率呈上升趋势，其治疗方式主要包括内科治疗、经皮经肝脓肿穿刺引流和手术治疗等[1-3]。肝脓肿的中医学病名为“肝痈”，属于内痈的范畴，中医药辨证治疗肝脓肿具有一定的特色，中西医结合治疗肝脓肿有助于提高临床疗效[4]。

蔡炳勤教授是全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、广东省名中医。蔡炳勤教授在运用中医药治疗肝胆、胰腺、胃肠等消化系统外科疾病方面有较丰富的经验。他立足于中医经典理论，结合肝脓肿的临床表现特点，认为肝脓肿属于中医广义的“疮疡”范畴及狭义的“肝痈”范畴。蔡炳勤教授主张将现代医学的病程分期与中医辨证施治相结合，根据该病临床发展病程，将其分为初起期、成脓期和溃后期3期。现将蔡炳勤教授辨证论治肝脓肿的经验总结如下。

1 基于肝痈论治肝脓肿的理论基础

肝痈为外科急重证之一。有关肝痈的记载迄今为止最早见于《素问·大奇论》：“肝痈，两肤满，卧则惊，不得小便”。多因感受疫毒，或嗜酒肥甘而生热，或阳亢肝郁而化火，致火热成毒，瘀滞于肝，致使血肉腐败而成痈。《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热。大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓，然不能陷，骨髓不为焦枯，五藏不为伤，故命曰痈”。指出痈的病变过程为气血凝滞，卫气结聚，郁而化热，热盛肉腐，酝酿化脓，而发为痈。痈病根据发病部位分为内痈和外痈，生于脏腑为内痈，发于体表为外痈。肝痈属于内痈的范畴。历代医家对肝痈的病因病机进行了阐述。《诸病源候论·内痈候》曰：“内痈者，由饮食不节，冷热不调，寒气客于内，或在胸膈，或在肠胃，寒折于血，血气留止，与寒相搏，壅结不散，热气乘之，则化为脓，故曰内痈也”；朱丹溪认为：“肝痈始发期门穴，必隐痛微肿，令人两脚胀满胁痛，侧卧则惊，便溺艰难，由愤郁气逆而成”；《医宗金鉴》曰：“肝痈愤郁气逆成，期门穴肿更兼疼，卧惊胠满溺不利，清肝滋肾即成功”。可见肝痈的主要病因病机为情志愤郁、饮食不节，湿热火毒郁结于肝，化而为脓[5-6]，临床主要表现为期门穴及肝区胀痛拒按，不敢右侧卧位，发热寒战，小便不利等。

蔡炳勤教授认为，古代疡科重视的多是外痈。随着现代社会的快速发展，内痈越来越成为临床常见病。因为内痈肉眼无法看见，临床医师可以借助现代医学手段如B超等进行诊断。蔡炳勤教授认为可将现代医学检测手段做为中医四诊的延伸。现代中医不应拘泥于望、闻、问、切四诊，应借助现代检验、影像学手段进行疾病的诊断。蔡炳勤教授认为内痈之成因多为外痈之内达、情志抑郁、饮食不节、大便秘结等，病邪郁于肝脏，血败肉腐，化而成脓。

2 分期辨证论治肝痈

2.1 初起期肝痈初起，脉紧且数，胁肋部压痛尚可忍者，此时尚未成脓。症状初期多有发热寒战、局部叩击痛、脉数等。治疗可采用消法。《素问·至真要大论》曰：“坚者消之”“结者散之”；《外科启玄》曰：“消者灭也，灭其形症也……治当内消，使绝其源而清其内，不令外发，故云内消”；《疡科纲要》曰：“治痈之要，为成者必消之，治之于早，虽有大证而可以消于无形”。在痈肿早期及时使用消法，可截断其化脓成痈的过程，防止邪毒入脏腑危及生命。《证治准绳》曰：“痈疽之证，发无定处，欲令内消，于初起红肿结聚之际，施行气活血解毒消肿之药是也”。肝痈起于肝失疏泄，气血瘀滞，郁而化热，热腐成脓[7]，故可治以清热解毒、疏肝理气、消肿散结，临床常用柴胡清肝汤、化肝消毒汤、加味金铃子散等，重用疏肝理气药物，佐以清热解毒，使疏泄气机通畅，则营卫畅通，邪无滞留，防止邪气聚而化痈成脓。蔡炳勤教授认为肝痈初期每多便秘，应同时重视润肠通便药物的使用。

2.2 成脓期肝痈成脓期，可见胸胁部疼痛拒按，脉浮且数，宜采用托法。《疡科心得集》曰：“凡治痈疽、发背、疔疮、乳痈、一切无名肿毒，先须托里，勿使毒入附延骨髓”；《外科正宗》曰：“焮肿发热，疼痛有时，脉来浮数无便秘者，宜药托之”。托法，是指运用补益气血和透脓的药物，扶助正气、托毒外出，以免毒邪扩散和内陷的治疗原则[8]。《外科精义》曰：“脓未成者，使脓早成，脓已溃者，使新肉早生，气血虚者托里补之，阴阳不和托里调之”。蔡炳勤教授认为外痈可通过溃破以使毒泄邪去，但内痈的治疗是忌溃破，因内痈一旦溃破会造成病情危急的急腹症。因此治疗上，应避免使用具有穿透功效的药物，如穿山甲等。另外，蔡炳勤教授认为内痈治疗的关键在于成脓期，中医认为需“给邪以出路”，应使内痈转为肉眼可见之外痈，再使之溃破。治疗方式可用现代医学的引流手段，可行经皮经肝穿刺引流术或手术切开排脓。

根据患者体质强弱和邪毒盛衰情况，托法可分为补托和透托两法[9]。肝痈成脓初期，正盛邪实，正邪交争剧烈，辨证施治不当，易导致邪毒内陷的变证，此时宜采用透托之法。故透托法适用于肝痈成脓初期，邪毒亢盛而正虚不明显，对应于肝脓肿行经皮经肝穿刺引流术后，引流通畅者，宜用透脓散加减，可促使疾病转愈[10]。补托法适用于肝痈成脓后期，正气不足，不能胜邪，对应于肝脓肿穿刺引流术后，引流不畅或引流液稀薄，症状反复者，宜用托里消毒散，可辅助正气，托毒外达[11]。此时可行穿刺管冲洗引流，以使引流通畅，邪有出路。此外，蔡炳勤教授擅用大黄黄连泻心汤治疗外科热毒蕴结所成之痈症，取“三黄”（大黄、黄连、黄柏）清热解毒之力，功效同我院临床常用之四黄散制剂[12]。蔡炳勤教授重用大黄，取其泻下之功；此期可倍用黄芪，以培补正气，托毒外出；倍用当归，取其活血与润肠通便之效。

2.3 溃后期此期毒势已去，邪气已除，然正气虚弱，故常见面色苍白、疲倦、乏力、短气少言、食少便溏、脉弱无力等。治疗宜用补法，使用补养的药物以补益正气，助其新生，使疮口早日愈合，促进机体恢复。但毒邪未尽之时，不宜过早应用补法，以免留邪，犯“实实”之忌。《黄帝内经》曰：“虚者补之，损者益之”。正虚者宜用补法，阳气不足者，宜益气温阳，阴精不足者，应滋阴养血填精。补法适用于肝脓肿引流通畅，渐渐稀少，症状缓解者。肝痈乃消耗性疾病，加之穿刺引流手术打击及抗生素等寒凉药物的使用，可致患者阳气不足。偏于脾阳虚者，予建中汤类；偏于肾阳虚者，予肾气丸类。疾病日久，耗伤精血，阴精亏虚，偏血虚者予归脾汤、八珍汤，偏肾阴虚者予六味地黄丸[13]。临床上应鼓励患者早日进食，可顾护胃气，补益精气，培养正气，调和脏腑，从而促进患者早期恢复[14]。蔡炳勤教授认为肝脓肿溃后辨证以气阴两虚为主，治疗需顾护胃气，同时更需始终关注大便的通畅与否，用药上应多使用通便药物。

3 病案举例

患者姚某，男，57岁，2019年3月18日因“发热10 d”入院，入院号：0394624。患者入院后每日下午4∶00体温升高，38℃左右，无恶寒，口干，喜冷饮，多汗出，无身目黄染，无腹痛腹胀，纳一般，眠差，大便烂。舌红，苔黄偏干，脉细数。患者自诉发病前长期嗜食肥甘厚味、酗酒。曾前往当地医院予口服及静滴抗生素治疗，但发热症状仍反复。入院后肝胆胰彩超、CT检查均提示考虑左肝脓肿形成。西医诊断：肝脓肿（左肝）；中医诊断：肝痈（成脓期）。蔡炳勤教授认为目前肝痈热毒之邪壅盛，眠差，应予以清热凉血解毒为主，但正气亏虚，需配合透法。方选犀角地黄汤与透脓散加减。处方：水牛角30 g（先煎），石膏30 g（先煎），黄芪30 g，黄连5 g，当归10 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，大黄10 g，皂角刺10 g，金银花15 g，甘草5 g。共3剂，每日1剂，水煎至100 mL，温服。同时予头孢曲松钠他唑巴坦钠，每次2.0 g，每日2次，用生理盐水配置静滴治疗。

2019年3月21日二诊：患者精神较前好转，无发热恶寒，口干，不苦，少许汗出，右胁肋部闷痛不适，无身目黄染，纳眠一般，二便正常。舌红，苔厚而干微黄，脉弦细略数。此时邪毒渐去，但余毒未清，病在少阳，宜清热解毒、泻下和中，方选大黄泻心汤加黄芪、皂角刺。处方：大黄10 g，黄连5 g，黄芩10g，法半夏15 g，赤芍10 g，陈皮10 g，金银花15 g，甘草10 g，黄芪30 g，皂角刺10 g。共3剂，每日1剂，水煎至100 mL，温服。细菌培养加药敏结果提示肺炎克雷伯菌感染，改口服盐酸莫西沙星片，每次0.4 g，每日1次，连用10 d。

2019年3月24日三诊：刻下见右侧胸胁部少许胀闷感，无腹痛，夜间有汗出，无口干口苦，无发热恶寒，纳眠一般，二便正常，舌红，苔薄黄，脉弦。患者症状较前大为改善，仍有夜间汗出，考虑正气已虚，故前方需减少清热利湿之品，同时加防风以胜湿，加延胡索、柴胡、青皮、佛手等以疏肝。处方：黄芪20 g，苍术15 g，防风10 g，柴胡10 g，丹参15 g，赤芍10 g，浙贝母15 g，延胡索10 g，大黄10 g，黄芩15 g，青皮10 g，佛手10 g，炙甘草5 g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。

2019年3月30日复诊诸症改善，无不适，告知患者节制饮食，调畅情绪，适当锻炼。当日出院。

按：肝脓肿起病较急，初起多以发热为主症，患者及初诊医师往往容易失治误治，入院时病情大多已到成脓期，此时病情凶险，辨治稍有差池，则易使邪毒内窜，加重病情。该患者曾以发热就诊，初诊医师可能当成普通感冒与发热，未细细探究。应利用现代医学的影像学检查，延伸中医四诊范围，提高诊断效率。入院时患者处于肝脓肿成脓期，此时热毒之邪壅盛，治以清热凉血解毒为主，药物选用寒凉清热之品。二诊患者症状改善，此时邪毒渐去，但余毒未清，病在少阳，泻心汤主之，另取大黄、黄连之清热，以及大黄之泻下之功。三诊时患者处于溃后期，此时正气虚弱，应用托法。3次处方中皆用大黄，以使大便通畅。该例患者的中药辨证施治取得较好效果，使毒邪消散，未行引流处理。临床治疗该病时，尽可能采用中西医结合疗法，根据影像学表现行穿刺引流等处理，使邪有出路，促进疾病痊愈。

综上，蔡炳勤教授认为肝脓肿属中医的“肝痈”，其发生、发展、变化与气血、脏腑、经络等有着密切关系，因而在治疗过程中既要注意疮疡的局部变化，又要重视患者的整体情况，分清寒热、虚实、表里、阴阳，消、托、补等诸法可随证施治。托法是中医外科疾病内治法中的一大特色，即用补气、活血、透脓药物，扶正托毒，使邪毒外泄而正安[15]。“外痈”位于体表，毒外泄而愈；但“内痈”之毒外泄，则可入腹腔而致毒邪弥漫，加重病情，故治疗内痈切忌溃破。保持大便通畅是使毒邪外泄的主要方式，故各期均需重视通便药物的使用。肝脓肿患者入院时症状往往较重，病情危急，初诊患者时应辨病辨证相结合，联合应用现代医学检测手段，做好早期正确诊断与积极治疗，截断其化脓成痈的过程，防止邪毒入脏腑危及生命[16]。蔡炳勤教授认为从肝痈论治肝脓肿，既要透脓又要防止外泄，既要活血又不能动血；以中医脏腑和三焦理论为指导，结合现代医学的腹部脏器生理和病理，谨遵“治中焦如衡，治中焦以运”，运用疏通气机之法，疏泄情志，疏泄胆汁，保证脏腑、三焦精微的正常运化输布；通过对机体所表现的各种现象进行分析、判断、对比，进行中焦疾病的分期辨证论治，以取得显著疗效。