重症急性呼吸窘迫综合征患者行体外膜肺氧合联合改良式俯卧位通气治疗的护理

曾 妃，金小娟，梁江淑渊，吴 霞，陈 晨

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又称为体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经模式氧合器氧合后再通过血泵将血液灌入体内，使心脏和肺脏得到充分休息，有效改善低氧血症[1]。对于重症急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者，常规正压机械通气无法满足机体氧合需求或有较严重的肺部并发症，使用ECMO技术可部分或全部代替肺的功能，满足机体重要脏器和组织的氧合需求，为治疗肺部原发病争取时间[2]。重症ARDS患者因肺部液体积聚并具有重力依赖性，随着时间推移，肺底部容易出现肺实变，研究表明ECMO联合俯卧位通气可改善通气/血流比，缓解患者低氧血症，防止肺实变[3]。2019年1月至8月浙江大学医学院附属第二医院ICU收治18例重症ARDS患者，行ECMO联合改良式俯卧位通气治疗，治疗效果较好，其中15例患者成功撤除ECMO，并脱离机械通气治疗，3例因病情危重自动出院。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者18例，其中男7例、女11例；年龄24～81岁，平均(55±15.3)岁；均为机械通气治疗不能纠正的严重低氧血症患者，机械通气氧浓度设定80%～100%，呼气末正压(PEEP)10～15 cmH2O，仍出现严重的低氧血症，氧合指数<200，符合重症ARDS诊断标准。

1.2 治疗方法

使用表面含有肝素涂层的ECMO静脉导管，血管通路为右侧颈内静脉及右侧股静脉， ECMO模式为静脉-静脉(V-V)，设置离心泵转速为2 400～3 000 RPM/min，血流量为2.5～4.0 L/min，气流量以及吸入氧浓度根据患者情况设置(气流量2～8 L/min、氧浓度21%～100%)。同时，患者实行全身肝素化抗凝方案，设定监测目标为活化凝血时间(ACT)维持在160～220 s，根据ACT实际结果调整肝素用量；进行俯卧位通气治疗，每天俯卧位治疗时间10～16 h，持续时间根据患者氧合指标及耐受程度进行相应调整。

1.3 结果

本组患者ECMO上机治疗时间5～21 d，俯卧位时间3～17 d，18例患者累计俯卧位共75例次，累计俯卧时间1 024 h。本组患者在ECMO联合俯卧位过程中，单次治疗时间10～16 h，平均14 h；1例患者出现呕吐2次，除此之外未发生并发症。6例患者在ECMO上机治疗7 d内撤机，7例在7～10 d撤机，2例在10～14 d撤机，3例患者ECMO治疗时间>14 d，病情危重自动出院。

2 护理

2.1 改良式体位改变技术实现ECMO患者俯卧位通气治疗

本组患者采用双层整合型床单(通过加强型拉链固定)辅助法进行体位改变，一方面可以保护ECMO等重要导管；另一方面可以省时、省力，也相对安全。团队共有6名医护人员参与体位改变，其中1名医生为总指挥，负责评估及传输指令，1名医生负责气管导管的管理和保护，1名医生负责确保ECMO套管的稳定性和通畅性，1名护士负责静脉导管的管理和保护，另外2名护士负责将患者体位及床单妥善安置。整合型床单分为上下两层，尺寸为190 cm×90 cm，通过拉链连接。使用方法：首先松开整合型床单一侧拉链，将下层床单垫于患者下方；整理好各管路并妥善固定后，将患者双臂紧贴身体两侧；将上层床单铺于患者上方，拉上拉链；将两侧床单向内侧翻卷，紧贴患者身体；一侧的医护人员合力向上提拉，另一侧的医护人员合力将患者向对侧递送，由此完成翻转。通过改良式的双层整合型床单辅助法实现ECMO患者俯卧体位的改变。本组患者在改变体位时无一例发生意外。

2.2 双重式导管固定技术避免移位

本组患者ECMO的治疗模式为V-V，穿刺导管位于右侧颈内静脉及右侧股静脉，导管的固定至关重要，一旦发生移位将影响ECMO运行，甚至有大出血的风险。在患者体位改变之前，责任护士对ECMO导管进行双重固定，并进行抗感染、防压力性损伤处理。ECMO导管置管口用10 cm×12 cm的2%葡萄糖酸氯己定(CHG)敷料进行固定，股静脉导管消毒后用无菌纱布包裹，然后用10 cm×20 cm的无菌薄膜巾进行贴合式固定，导管固定于腹股沟内侧膝关节上方，固定时确保无空隙。为防止股静脉导管体外部分移位，用3M加强型胶带对导管进行间断式高举平台法固定。基于颈部固定的难度，对于ECMO颈内静脉导管，本组患者除类似股静脉导管固定方法之外，将颈内静脉导管固定于患者耳后，同时用绷带缠绕患者头部4～5圈，松紧度以伸入2～3指为宜。针对气管插管的固定，除常规胶带及系带双重固定之外，在患者面颊部贴胶带处，加用6 cm×5 cm的粘贴型透明薄膜进行加固，防止患者俯卧位后口腔分泌物增加导致胶布松动致插管移位。在俯卧之前，查看患者静脉导管处的无菌薄膜是否贴合，确保固定安全、有效。每天对患者进行胸部X线摄片，标记ECMO导管位置，以便及时发现导管移位情况。本组患者俯卧位通气治疗期间，无一例发生导管移位。

2.3 深度镇静确保治疗顺利进行

俯卧位通气治疗时，患者容易出现躁动，不利于有效通气，还可能导致管路移位，而深度镇静能够确保治疗顺利进行[4]。为此，对本组患者计划性安排镇静，实施分阶段镇静管理方案。实施俯卧位之前30 min，加深镇静程度确保患者躁动-镇静程度量表(RASS)评分为-2～-1分。完成俯卧位后，为确保患者的安全，进行镇静深度的调节，使用右美托咪定结合丙泊酚联合镇静，加用瑞芬太尼进行镇痛，镇静目标为RASS评分-3分。在俯卧位治疗期间，责任护士每2 h评估RASS评分，对于未达标的患者调整药物剂量，临时静脉推注咪达唑仑注射液3～5 mg，确保镇静达到最佳目标值。本组16例患者镇静达标；2例患者俯卧位后RASS评分为-1分，遵医嘱加用咪达唑仑注射液5 mg后，RASS评分为-3分。

2.4 落实ECMO管理确保正常运行

患者实施俯卧位后，责任护士和ECMO团队医生查看ECMO压力变化，查看ECMO导管位置，观察患者是否出现引血不畅及管路抖动情况。本组2例患者俯卧位后即刻出现股静脉导管引血抖动情况，评估患者容量充足，考虑与导管位置相关，局部调整后引血通畅，运行正常。每小时记录泵前与氧合器前压力变化，观察膜肺颜色，查看是否出现血凝块等情况；同时对ECMO导管的各接头进行加固及排查，防止意外脱落造成巨大影响。ECMO运行过程处于密闭状态，各导管内不得采集血标本；每班检查患者穿刺侧下肢有无低氧、僵硬、冷白、肿胀，及时发现肢体远端血运异常情况。关注ECMO联合俯卧位期间患者血气分析结果及氧合指数变化。本组患者ECMO联合俯卧位通气治疗期间，ECMO仪器运行正常，未发生异常报警。

2.5 加强气囊管理预防误吸

俯卧位通气治疗时，气囊管理非常重要。对本组患者实施智能化气囊管理策略确保气囊压力在25～30 cmH2O。智能化气囊管理策略通过智能化气囊压力管理仪器实现，该仪器由医院临床工程部联合ICU自行研发，仪器由压力监测模块、压力控制模块、外围功能模块及气路组成，测量精度高，稳定性好，适合床边监测，默认压力范围为25～30 cmH2O，对气囊压力进行自动监测并自动进行气体填补及释放，防止气囊充气不足导致患者误吸。本组1例患者出现呕吐情况，遵医嘱予立即暂停肠内营养，及时吸除呕吐物，保持呼吸道通畅，无其他并发症发生。

2.6 整体性皮肤管理预防压力性损伤

在患者进行俯卧位时，卸除监护床头板，将患者头部放置在病床上边缘“C”字形状的垫子上，以防止压力性损伤；使用定制的面部填充物(记忆海绵)进行面部减压，防止皮肤破损。使用横条型的减压垫放置在患者骨盆和胸部下方，确保腹部及胸部与床面的空隙，防止受压。合理放置患者肢体位置，防止肩膀和肘部的异常伸展或弯曲[5]。同时对患者肘部及膝关节处均采用泡沫敷料进行保护，实现无张力贴合。在长时间的俯卧过程中，每2 h对患者实施体位改变，一方面可防止一侧肢体受压过久，另一方面可对肢体进行活动，防止长时间不活动致关节僵硬，并且每2 h对患者皮肤及关节活动情况进行评估[6]。本组患者无一例发生压力性损伤。

3 小结

临床实施ECMO 联合俯卧位通气治疗是重症ARDS治疗发展的趋势，但实施难度大，风险高，对临床专业技术要求高。护理要点是使用改良式体位改变技术改变体位，应用双重式导管固定技术避免导管移位，深度镇静并落实ECMO管理确保治疗顺利进行，同时加强气囊管理预防误吸，整体性皮肤管理预防压力性损伤，以改善患者治疗效果，促进患者早日撤机。