“互联网+医疗”纳入医保支付的相关研究及政策建议

马思琦 曹阳

摘 要：随着互联网技术的不断发展和我国医疗保险体系的不断完善，“互联网+医疗”服务已经成为我国医保政策不断完善的趋势。本文将总结国内各试点情况，分析得出现政策所遇到的瓶颈，并给出相关政策建议，以推动“互联网+医疗”纳入医保支付的进一步发展。

关键词：“互联网+医疗”;医疗保险;政策建议

中图分类号：F23 文獻标识码：A doi：10.19311/j.cnki.1672-3198.2021.35.045

我国医疗保险的高覆盖率，一定程度上保障了人民医疗资源的可及性，但是随着互联网信息技术的发展，医保等信息平台的搭建，数字化诊疗在医药卫生改革的道路上势在必行。“互联网+医疗”服务可以利用互联网高效、便捷的特性，一定程度上缓解“看病难”的问题，且其中所包含的在线咨询和远程医疗等，不但有利于改善医疗资源配置不合理的困境，还能实现医院之间的信息共享。随着“互联网+医疗”的进一步发展，可以逐步做到对看病大头的慢病进行远程监控和管理，甚至建立健康档案，做到防治在前，借此，也能很好地分流患者，实现分级诊疗。

1 “互联网+医疗”的发展

根据国家出台的文件，“互联网+医疗”服务主要分为三类，远程医疗、互联网诊疗和互联网医院。由于我国医保的覆盖范围主要是公立医院，所以“互联网+医疗”纳入医保支付的可实现途径主要有前两类，利用互联网等信息技术开展远程会诊、诊断和利用互联网技术直接为患者提供部分常见病、慢性病复诊等。

1.1 互联网等相关技术的完善

如今是一个网络信息技术高速发展的时代，互联网技术广泛运用在各个领域，5G时代也即将到来。将“互联网+”技术运用到医疗卫生领域已并不陌生，随着我国医疗信息化建设的不断完善，技术层面的问题已逐步解决。

1.2 社会环境推动

线上支付等线上操作环节已经融入人们生活的点点滴滴，大家对更省时、更直接的网上操作逐渐习惯，也在不断追求将更多操作流程转化为线上进行。

1.3 国家政策利好

国家从政策层面在积极推动“互联网+医疗”服务纳入医保，详见表1。我国从2014年起，开始针对互联网在医疗行业中的作用发布相关政策，2018年开始密集出台多项政策，促进“互联网+医疗”服务的发展和完善，2020年初，由于新冠肺炎疫情防控的需要，进一步促进了远程诊疗等，尤其是慢性病复诊等纳入医保的发展。

2 “互联网+医疗”纳入医保支付的国内试点分析

随着互联网技术在医药领域的应用，目前我国诸多公立医院，尤其是三甲级医院，均开通了各自的线上服务平台，供患者远程预约挂号、查询检查报告等，但远程诊疗、复诊等仍不完善，处于探寻阶段。

2.1 杭州平台模式

杭州从2017年就开始了数字化信息平台的改革探索，2020年初，为了在疫情防控期间仍能保障慢性病患者的连续用药，浙江省医保部门积极探索“互联网+医疗+医保支付+物流配送”四位一体的模式。目前，杭州市医保部门借助新媒体渠道宣传的“网上办”“掌上办”业务平台已经初见成效。

杭州平台模式主要指由政府主导搭建的平台模式，体现了我国制度的优越性。杭州市医疗保障局就数字化业务的开展，明确了全市各级医保部门的职责和任务，并对经办人员进行业务培训，做到化繁为简、响应及时。

除此之外，杭州优先打造了一体化平台，将所有与医保有关的业务整合成一个平台，并且与残联、公安、民政等多个部门实现了数据共享。“浙里办”APP的出台，更是实现了从线下到线上、群众少跑腿的理念。杭州市还为线上平台服务配套了线下引导服务，由工作人员引导市民使用自助平台，一定程度上解决了由信息不对称带来的平台使用率不高的问题。

但是，目前仍存在操作系统不稳定、流程不够精简等问题，且老年人作为患者主体对线上操作的接受度不大。

2.2 湖北黄州模式

黄州模式主要是由政府创新组织管理，以实现数字化支撑下的三医联动。湖北黄冈市由黄州区政府统筹，黄州总医院为龙头，整合全区 17 家公立医疗机构、98 家村卫生室，成立黄州区医共体。在共同体内实现资源共享，医保主动控费，推进防治在前的医疗服务模式。通过信息化技术支持，可以覆盖到基层医院，实现数据共享，打造智能分级诊疗模式，同时，建立健康云档案，让患者足不出户就能接受诊疗，及时关注健康动态。

在数字化的支撑下，黄州创新模式取得了一定的成效，首先，基层就诊率提高，促进智能分级诊疗，为慢病的防治贡献力量;其次，分级诊疗促进了患者就医费用的合理下降，为节省医保基金起到促进作用。

2.3 镇江医院模式

2019年8月，江苏省被国家卫健委认定为首批“互联网+医疗健康”示范省、首批“互联网+护理服务”示范省，首批 7 家互联网医院正式上线运行。江大附院在镇江市先试先行，聚焦传统医疗模式三甲医院人满为患、排队缴费耗时长、医患关系紧张 等问题，利用“互联网+”整合医疗资源，提升患者幸福感。为此，构建了集预约、常见病复诊、咨询等的自主搭建平台“网上江滨医院”APP，通过下载注册，患者可以进行多项自助操作，节约看病时间，也减轻了慢性病等的专科门诊压力。同时，建立医疗集团之间的数据共享机制，形成“医联体”，完善了与基层医疗机构之间转诊等的服务。另外，镇江模式也正在积极探索医保移动支付、药品配送以及医疗机构之间的远程会诊等，开发的功能较为完善。

但是目前各功能较为分散，缺少可以依托且值得信任的统一信息平台，线上流程的宣传和推广可以进一步完善。

3 “互联网+医疗”纳入医保支付的现存问题及相关政策建议

3.1 患者信息存在泄漏风险，需增强信息安全性

在大数据的时代环境下，信息的安全性尤为重要，尤其在医疗服务中涉及患者的患病信息及医保信息等及其隐私的信息，更需要谨慎保护，防止不法分子窃取患者的资料，而进行网络诈骗。若患者的隐私信息未能很好地受到保护，除了有财产风险外，还可能使患者因他人歧视而受到精神上的困扰。

所以在“互联网+”模式下，增强信息安全性，可以让患者更加安心，同时维护医保体系的稳定。首先，需要医疗机构及医保相关部门不断完善平台建设，及时修复信息安全漏洞，尤其在跨平台信息沟通时，如构建医联体、办理转诊等，更需要各部门之间的互相协作和相互沟通。其次，对患者而言，需要加强自身的防骗意识，学习如何保护信息安全的相关知识，时刻保持警惕。

3.2 优质医师资源缺乏，需制定医师判定标准等具体细则

大部分患者都希望通过线上进行远程诊疗也能获得最优质的医疗资源，而我国的绝大部分优质的医师资源，都集中在“看病难”问题突出的三甲级医院，他们本身就门诊量巨大、没有很多闲暇时间进行“互联网+医疗服务”，一方面可以打破传统格局，探索的注册医师多点执业，从医院等制度层面鼓励医生参与，如提高“互联网+医疗服务”的福利待遇、开展与顶级专家的远程会诊等，另一方面，需要从政策方面出台详细的“互联网+医疗”准入标准，增加医师资格的判定，完善相关的法律法规。如美国作为最早进行远程医疗的国家，已经陆续出台完善了相关政策，如《在医疗行为中正确使用互联网的标准指南》《2013 远程医疗现代化法案》等。

3.3 法律依据不足，需加快对互联网医疗的监管

目前，我国缺少针对“互联网+”医疗行业的专门立法，现行的《医疗机构管理条例》和《互联网医疗保健信息管理规定》，也没有涉及互联网医疗行业，为保障医疗服务质量，首先需建立完善的法律体系。针对互联网医疗范围，尤其是在线诊疗相关行为等，做出明确的要求和管理。同时，明确监管责任人和监管的对象等，如美国是由FDA进行统一监管，且标准极其严格。

3.4 基层就诊率不高，需持续推进分级诊疗

现有文献数据显示，我国到三甲级医院看病的患者中，70%都是常见病、慢性病，慢性病已经成为我国疾病负担中最大的部分，如果将绝大部分慢性病患者，通过“互联网+医疗”的服务模式进行跟踪和复诊等，将极大地减轻我国大医院专科门诊的看病压力。但互联网医疗的发展目前还处于起步和试点阶段，没能够很好地借助信息平台发挥智慧分级诊疗的作用，随着医疗机构和政府层面的不断努力，基层医疗机构的作用会逐步凸显，我国的分级诊疗体系也将更加完善。

4 结语

随着社会的发展，“互联网+医疗”的服务模式注定成为趋势，短期内让它脱离医保基金之外，可能会减少医保基金的压力，但是根据我国由医疗保险保障人民健康水平的基本国情，长远来看，还是要进行模式上的转变。好在国家政策不断推动，以及因防控疫情的需要，使“互联网+医疗”纳入医保支付有了迅速的发展，未来需要借鉴我国试点和其他国家的相关经验，不断完善“互联网+医疗”纳入医保支付。

参考文献

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