难治性特发性膜性肾病诊治进展

刘纹 综述 许勇芝 审校

广东医科大学附属医院肾脏疾病研究所，广东 湛江 524000

膜性肾病(membranous nephropathy，MN)是肾病综合征中最常见的病理类型之一[1]，其中约70%病因未明者被称为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)。大多数患者表现为明显的肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)，但有20%的病例表现为非肾病蛋白尿和隐匿性病程[2]。此外，IMN 的预后差别较大，大约三分之一的患者可自发性缓解，三分之一保持肾功能稳定，三分之一表现为持续性NS[3]，在那些持续性NS的患者中，可能会有大约一半的患者10年内发展为因未期肾脏病(ESRD)[4]。日本一肾脏病进展研究小组表明难治性肾病综合征(refractory nephrotic syndrome，RNS)占原发性肾病综合征的10%～12%，其中在成人中最常见的是特发性膜性肾病[5]。而那些经过三个月的激素及免疫抑制剂治疗后仍无效的膜性肾病患者被称为难治性特发性膜性肾病(refractory idiopathic membranous nephropathy，RIMN)。目前国内外对于RIMN 仍在积极研究中，利妥昔单抗、多靶点以及中药治疗RIMN 是目前研究的热点，2019年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)肾小球肾炎临床实践指南[6]对膜性肾病根据危险分层来进行免疫治疗，但是如何早期识别出RIMN 进而制定个体化的治疗方案来改善预后，仍是临床中一大难题。

1 早期识别

1.1 临床表现

1.1.1 肾功能异常 起病时伴有肾功能下降的IMN患者多合并有高血压、贫血、高尿酸血症，并且多见于老年男性患者[7]，由于肾功能下降的患者往往PLA2R抗体滴度处于较高水平，蛋白尿较大量且趋于老龄化，因此对于这些患者治疗难度更高，起病时肾功能异常可能为RIMN的临床特征之一。……