当好医保基金基层“守门人”

■文／葛斯庆

作者单位：内蒙古自治区鄂尔多斯市医疗保障监测中心

《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）已于2021 年5 月1 日起施行，标志着医保基金监管工作迈入法治化、专业化、规范化的新时代。基层监管人员的业务素质和工作能力关系着医保基金监管工作质量，应新形势要求做好队伍建设，是确保基金安全高效、合理使用的前提和基础。

基层监管队伍建设不足

当前，基层医保基金监管队伍主要由医保行政部门和经办机构工作人员构成，在队伍建设上存在较大的不足。

医保基金监管队伍不健全。长期以来，在行政监管上医保基金与其它社会保险基金一同监管，没有建立单独的监管队伍，监管的细致程度和专业化不强；在经办监管方面，关注点集中于报销过程中的票据审核，深入医药服务机构进行现场检查的人员不足，不能及时发现串换药品、挂床住院等违法行为。医疗保障局由于成立时间较短，很多地区尚未设立专门的基金监管队伍。

监管人员工作能力有待加强。在依法监管方面，《条例》出台之前，医保基金缺乏监管依据，监管人员需要自行把握和决定的情况较多，自由裁量幅度过大，在工作中形成重事实、轻过程的思维习惯，没有建立起严格的程序意识。在专业监管方面，监管人员虽然大多对医保政策较为熟悉，但医药学和医药服务管理方面的知识储备明显不足，无法对医疗服务的合理性进行延伸监控。……