冠状动脉旁路移植术后心导管介入诊疗的研究进展*

黄 奎， 刘 寅， 高 静

天津市胸科医院 1心内科 2心血管病研究所，天津 300222

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass graft，CABG)后患者通常会因旁路移植术失败、桥血管衰败或原位冠脉病变进展而需要再次行血运重建[1]。由于再次CABG风险较高，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)几乎适用于所有CABG术后患者，但同时也面临着诸多挑战，包括患者临床情况高危、静脉移植物衰败病变的治疗、无复流及慢血流发生率高、慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion，CTO)及严重的迂曲钙化病变。本综述对相关临床试验文献进行了分析总结，以期对临床实践提供参考。

1 介入诊疗入路的选择

动脉移植血管及隐静脉移植血管(saphenous vein graft，SVG)的冠脉造影术(coronary angiography，CAG)和(或)PCI治疗可经股动脉或桡动脉入路，且经股动脉入路术中射线辐射剂量较低[2]。RADIAL-CABG试验[3]显示经桡动脉入路行诊断性CAG与更多的造影剂用量[(142±39)mLvs.(171±72)mL，P<0.01]、更长的手术时间[(21.9±6.8)minvs.(34.2±14.7)min，P<0.01]、更高的第一术者辐射剂量[(1.3±1.0)mSvvs.(2.6±1.7)mSv，P<0.01]相关。一项观察性研究显示经桡动脉入路局部血管并发症及住院时间均较少[4]。另外，桡动脉入路推荐使用左侧桡动脉，以方便到达左乳内动脉(left internal mammary artery，LIMA)及其它旁路移植血管，当桡动脉入路移植物血管到达困难时，应考虑尽早转换为股动脉入路[4]。

2 SVG的功能学评价及腔内影像学评估

血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)测量是原位冠状动脉病变功能学评价的金标准，但其在SVG病变中的应用尚存在局限性及争议[5]。首先，SVG的FFR跟其血流量相关，流经原位冠状动脉(除非完全闭塞)及通过侧支循环的血流均会对其产生影响，因此即使SVG严重狭窄病变，FFR也可能是正常的。其次，SVG病变进展的异质性亦影响FFR功能评估在决定是否推迟血运重建中的效用，因此尚需要更多的数据来确定FFR评估对SVG的效用[6]。

本课题组前期研究发现经虚拟组织学成像血管内超声(virtual histology intravascular ultrasound，VH-IVUS)分析，SVG病变斑块的主要成分为纤维组织，钙化组织成分很少，且随着桥血管使用年限的延长，纤维脂质成分增多，斑块趋于不稳定[7]。……