游离龈移植用于口腔种植修复角化龈增宽的疗效

郭 楠 陈 丰 林耿冰

（福建中医药大学附属人民医院口腔科，福建 福州 350005）

随着医疗技术和材料学的发展与进步，种植义齿已具有相当高的成功率，因其美观性、功能良好、不需要磨除大量牙体组织而取得了令人满意的修复效果，逐渐成为缺牙患者修复治疗的首选方式。然而生物并发症等因素仍会影响种植修复的远期效果。多数学者认为，种植体周围角化龈宽度是影响种植修复长期成功重要的局部因素，发现角化黏膜对种植体周围组织健康起到了积极的作用[1]。本研究对游离龈移植用于种植修复角化龈增宽的病例进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2020年12月至我科行口腔种植修复治疗且角化龈宽度不足的患者94例，根据行种植二期手术时治疗方案的差异分组，每组47例。对照组患者中男性22例、女性25例；年龄28～66岁，平均（47.60±2.40）岁。研究组患者中男性20例、女性27例；年龄27～65岁，平均（45.80±2.20）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：所有患者均无种植手术禁忌，后牙缺失要求行种植修复；缺牙区植入种植体后角化龈宽度在牙槽嵴顶约1 mm、颊侧＜2 mm，口腔内无急性炎症；患者知晓本研究相关内容以及目的，并签署知情同意书。排除标准：不接受该（分组）手术方案的患者；口腔内存在急性炎症的患者。

1.2 方法 两组患者均使用Dentium（登腾，韩国）种植体，由同一医师完成种植手术。与患者充分沟通后，在进行种植二期手术时分组，检查并记录角化龈宽度。术区常规消毒铺巾，阿替卡因（必兰，法国）行局部浸润麻醉。对照组设计偏舌（腭）侧切口，以常规种植二期手术方式完成。研究组设计偏舌（腭）侧切口，在种植二期手术同期行游离龈移植术。放置愈合基台后，在种植区域颊侧膜龈联合处切开，深度约1 mm，切口长度略长于需要进行角化龈增量的范围。用15号刀片向颊侧锐性分离，保留骨膜，将该黏膜瓣向前庭沟方向滑行，以5-0缝线缝合固定。用锡纸测量需要增宽角化龈区域的范围，标识在腭部前磨牙至第一磨牙区域，在此边界外约1 mm处设计供区切口，切取黏膜上皮及部分上皮下结缔组织，厚度约1.5 mm；将此游离组织固定于受植床，用5-0缝线行水平褥式缝合，腭部供区戴入腭护板或碘仿纱条打包加压。对照组术后2周复诊拆线，取印模及完成冠修复；研究组术后3周复诊拆线，术后4周取印模及完成冠修复。

1.3 观察指标 ①角化龈增宽疗效评估：种植修复完成6个月后复诊，测量种植修复体颊侧角化龈宽度，记为修复后角化龈宽度（KW）。显效：修复后KW≥3 mm，有效：修复后KW为2～3 mm，无效：修复后KW＜2 mm。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。②患者满意度：在种植修复完成6个月后复诊，患者通过对口腔功能、修复效果、口腔卫生维护等方面进行评价完成问卷，满分100分，80分以上记为非常满意，60～79分记为满意，＜60分记为不满意。满意度=（非常满意例数+满意例数）/总例数×100%。③种植体周相关指标测量：种植修复完成6个月后复诊，由同一医师完成测量，记录种植体周围改良龈沟出血指数（mBI）、改良菌斑指数（mPI）。KW：使用卡尺进行测量，在术前测量种植位点颊侧中点距膜龈联合处的距离，记为KW；种植修复完成6个月后复诊，测量修复体颊侧中点距膜龈联合处的距离，为修复后KW。种植体周围mBI：根据Mombelli提出的方法，用探针分别自颊舌侧、近远中方向探入龈沟内1 mm，轻轻滑动，15 s后观察龈沟出血情况。探诊无出血记为0，可见孤立的出血点记为1，血液在龈沟内可融合成一条红线记为2，出现大量出血或自发性出血记为3。mBI=4处记分之和/4。mPI：分别检查颊舌侧颈部近中、正中、远中共6个位点的菌斑情况，无菌斑记为0，探诊尖在牙面滑动可发现散在的菌斑记为1，有肉眼可见的菌斑记为2，存在大量菌斑记为3。mPI=6处记分之和/6。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效对比 研究组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（Z=-8.514，P＜0.05）。见表1。

表1 两组疗效对比[n（%）]

2.2 两组满意度对比 研究组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（Z=-2.449，P=0.014）。见表2。

表2 两组满意度对比[n（%）]

2.3 两组种植体周围相关指标对比 研究组修复后KW较对照组显著增加（P＜0.05）；研究组mBI显著低于对照组（P＜0.05）；研究组mPI显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组种植体周围相关指标对比（）

表3 两组种植体周围相关指标对比（）

注：与对照组相比，差异有统计学意义aP＜0.05；b与研究组术前KW相比，差异有统计学意义bP＜0.05。

3 讨论

随着经济发展与医疗水平的进步，种植义齿因其使用舒适、不损伤邻近健康牙而具有广泛的应用价值，逐渐成为缺牙患者修复治疗的首选方式。角化龈指龈缘至膜龈联合处的牙龈，包括游离龈与附着龈，附着龈是其中无法移动的部分。角化龈对于维持牙龈组织的健康格外重要，其坚韧、更耐机械刺激，可预防龈缘受伤；其能最大限度的减少肌纤维施加到牙龈组织上的功能力的影响，有助于将牙龈边缘保持在稳定的位置，预防牙龈退缩和龈下菌斑的形成；此外还有助于维持结缔组织附着水平不变，从而促进良好的口腔卫生措施[2-3]。总体而言，角化龈能够对牙周组织提供保护。

种植体的结构与天然牙存在很大的不同，微生物及机械性侵害更容易损伤种植体，导致种植体周围菌斑严重积聚及黏膜炎症加重，影响种植成功率，甚至造成种植修复失败[4]。角化龈宽度的作用及其最佳尺寸是一个极具争议的话题。对于角化黏膜与种植体周围组织的关系，不同学者有着不同的看法。不论周围是否拥有足够的角化黏膜，只要口腔卫生很好，种植体周围黏膜就可以保持健康，种植体存活率就很高。多数学者认为，足够的角化龈宽度有利于种植修复的长期稳定与组织保健[5]。Shimomoto等[1]的研究结果表明，角化黏膜对种植体周围组织健康起着积极的作用，并且有利于减少骨吸收。Grischke等[6]的研究表明，种植体周围角化黏膜宽度不足是种植体周围黏膜炎严重程度的一个风险指标，足够的角化黏膜有利于降低种植体周围黏膜炎发生的概率及严重程度。Kungsadalpipob等[7]所做的一项横断面研究结果表明，种植体周围角化黏膜不足与更多的菌斑堆积、黏膜退缩及种植体周围炎显著相关。

角化龈宽度在不同个体间的差异很大，为1～9 mm。有多种外科术式可以增宽角化龈，常用方法有根向复位瓣（APF）、APF联合自体组织移植、APF联合异体组织移植，如腭黏膜游离移植等[8-9]。游离龈移植术被认为是进行牙龈增量的首选技术[4,10]。在本研究中，游离龈移植术显著增加了角化龈宽度（P＜0.05），由术前的（1.55±0.25）mm增加至（3.92±0.89）mm，显著高于对照组术后的（1.58±0.31）mm；对照组术后与术前相比则无显著改变。与此同时，在修复完成6个月复诊时也观察到，研究组病例更少出现颈部透出基台金属色的情况，表明游离龈移植技术可能也增加了角化黏膜厚度，因本研究未进行术前、术后黏膜厚度的测量，需要设计其他研究进一步证实这一临床观察。此外，研究组中出现1例角化龈增宽无效，是因为游离龈移植后发生感染，抗感染治疗后并未再次进行游离龈移植的治疗。

当种植体周围角化黏膜宽度＜2 mm时，患者更容易出现刷牙不适感、菌斑堆积和种植体周围黏膜炎症[11-12]。本研究中，研究组mBI、mPI均优于对照组（P＜0.05），表明研究组种植体周围健康优于对照组。实际上，种植体周围若无足够宽度的角化牙龈附着，维持种植体周围良好的清洁是比较困难的，菌斑更容易积聚。厚而致密的角化黏膜可以在种植体、基台或修复体周围形成牢固的封闭，并通过富含纤维的结缔组织固有层附着在牙槽骨骨膜上，利于抵抗在咀嚼和维持口腔卫生时的机械刺激，因而研究组mPI较对照组更低；同时，研究组患者更不易出现刷牙不适、咀嚼时的黏膜受伤等情况，因而研究组患者的满意程度优于对照组。Mombelli等提出可以用mBI检测种植体周围组织的炎症状况，发现种植体周围组织的炎症程度与mBI值正相关。当附着牙龈组织＜1 mm时，即使临床上没有检测到牙菌斑，炎症也会持续存在。在本研究中研究组mBI低于对照组（P＜0.05），表明角化龈不足会加重种植体周围黏膜的炎症状态。因此，临床上有必要进行种植体周角化龈增量治疗，以预防种植体周围炎或黏膜炎的发生。

综上所述，游离龈移植可有效增加种植体周围角化龈宽度，促进种植体周围软组织健康，提升口腔种植修复的短期效果，提高患者满意度。