2017～2020年玉林市新生儿呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析

梁武华 刘伟武 梁敏煜 周海燕 吴耀勋

【摘要】 目的 分析2017～2020年玉林市新生兒呼吸道感染患者的病原菌的分布及耐药性。

方法 采用自动化仪器MIC法、纸片扩散法（KB法）对临床分离株进行药敏试验，并按2017年CLSI标准判断药敏试验结果，采用WHONET 5.6 软件，对玉林市7家二级以上医院呼吸道标本分离菌作前瞻性统计分析。

结果 2017～2020年7家医院呼吸道标本共分离出1400株细菌，革兰阴性菌占82.71%，革兰阳性菌占16.86%。常见细菌依次为肺炎克雷伯菌（45.07%）、大肠埃希菌（18.71%）、金黄色葡萄球菌（13.29%）、鲍曼不动杆菌（6.14%）、铜绿假单胞菌（3.64%）、阴沟肠杆菌（1.79%）、无乳链球菌（1.93%）、嗜麦芽黄单胞菌（1.50%）等。药敏结果显示金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高达67.20%，对红霉素的耐药率为58.60%，对克林霉素耐药率为24.73%。MRSA检出率为65.05%。发现耐万古霉素耐药株3株。无乳链球菌对青霉素、氨苄西林类等100%敏感，对克林霉素耐药率为25.93%，对左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率分别为18.52%、14.81%。肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌对氨苄西林耐药率分别为75.59%和61.45%，肺炎克雷伯菌对头孢他定、头孢噻肟、头孢唑啉耐药率为63%以上，对碳青霉烯类耐药率为52%左右。大肠埃希菌头孢唑林、哌拉西林耐药率分别为37.02%和40.08%，对碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂的耐药率在2%以下。鲍曼不动杆菌对酶抑制剂复合制剂耐药率为55%，对碳青霉烯类药物耐药率在60%左右，对头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松耐药率在53%～67%。铜绿假胞菌对对氨苄西林耐药率为74.51%，对碳青霉烯类、氨曲南耐药率小于6.0%。

结论 新生儿呼吸道分离菌以阴性杆菌为主，耐碳青霉烯类杆菌居多，肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌呈多重、高水平耐药，临床应重视耐药监测结果，合理使用抗菌药物。

【关键词】 呼吸道感染;细菌耐药;耐药监测

中图分类号：R378   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.003

Analysis of distribution and drug resistance of pathogens causing neonatal respiratory tract infection in Yulin from 2017 to 2020

LIANG Wuhua LIU Weiwu LIANG Minyu ZHOU Haiyan WU Yaoxun

（ . Departmentb of Neonatology， 1b. Department of Obstetrics， Yulin Maternal and Child Health Hospital， Yulin 537000， Guangxi， China; 2. Department of Clinical Medicine， Jilin Medical University， Jilin 132000， Jilin， China）

【Abstract】 Objective To analyze the distribution and drug resistance of   pathogens in patients with neonatal respiratory tract infection in Yulin  from 2017 to 2020.

Methods Automatic instrument mic method and disk diffusion method （KB method） were used for drug sensitivity test of clinical isolates， and the results of drug sensitivity test were judged according to CLSI standard in 2017. WHONET 5.6 software was used for prospective statistical analysis of bacteria isolated from respiratory tract samples from 7 secondary or above hospitals in Yulin city.

Results From 2017 to 2020， 1400 strains of bacteria were isolated from respiratory specimens of 7 hospitals， among which gram-negative bacteria accounted for 82.71% and Gram-positive bacteria accounted for 16.86%. Common bacteria in order were Klebsiella pneumoniae （45.07%）， Escherichia coli （18.71%）， Staphylococcus aureus （13.29%）， Acinetobacter baumannii （6.14%）， Pseudomonas aeruginosa（3.64%）， Enterobacter cloacae（1.79%）， Streptococcus agalactiae （1.93%）， and Xanthomonas maltophilia （1.50%）. The results of drug sensitivity showed that the resistance rate of Staphylococcus aureus to penicillin was 67.20%， the resistance rate to erythromycin was 58.60%， and the resistance rate to clindamycin was 24.73%. The detection rate of MRSA was 65.05%. Three vancomycin resistant strains were found. Streptococcus agalactiae was 100% sensitive to penicillin and ampicillin， and the resistance rate of it to clindamycin was 25.93%， and the resistance rates to levofloxacin and ciprofloxacin were 18.52% and 14.81%， respectively. The resistance rates of Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli to ampicillin were 75.59% and 61.45%， respectively. The resistance rate of Klebsiella pneumoniae to ceftazidime， cefotaxime and cefazolin was more than 63%， and the resistance rate to carbapenems was about 52%. The resistance rates of cefazolin and piperacillin of Escherichia coli were 37.02% and 40.08%， respectively， and the resistance rate to the compound preparation of carbapenems and enzyme inhibitor was below 2%. The resistance rate of the compound preparation of Acinetobacter baumannii to enzyme inhibitor was 55%， to carbapenems was about 60%， and to ceftazidime， cefepime and ceftriaxone was 53%-67%. The resistance rate of Pseudomonas aeruginosa to ampicillin was 74.51%， and to carbapenems and aztreonam was below 6.0%.

Conclusion Isolated bacteria from neonatal respiratory tract bacteria are mainly negative bacilli， and most of them are carbapenem resistant bacilli. Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii show multiple and high-level drug resistance， so the monitoring results of drug resistance should be paid attention to during clinical practice and antibiotics should be rationally used.

【Key words】 respiratory tract infection; bacterial resistance; drug resistance monitoring

呼吸道感染是新生儿最常见的感染性疾病[1]，不同时期、不同地域新生儿呼吸道感染的病原菌不尽相同[2]。随着抗感染药物的广泛应用和滥用，细菌的耐药性在发生明显变化[3]。因此，需要掌握本地区新生儿呼吸道感染病原菌分布、种类及耐药特点，指导临床合理用药。本研究对2017年4月～2020年4月玉林市辖五县（市）二区7家二级以上甲等医院的新生儿呼吸道疾病标本细菌进行分析，旨在全面了解本地区新生儿呼吸道感染病原菌的分布特征和耐药情况，为本地区新生儿科医师合理选择抗生素提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 细菌

收集2017年4月～2020年4月玉林市7家二级以上甲等医院所分离自痰液等呼吸道标本4570株细菌临床分离株，按照《全国临床检验操作规程（第4版）》进行细菌鉴定，剔除同一患者分离的重复菌株。

1.2 方法

细菌鉴定与药敏试验采用BDPhoenix 50 全自动微生物鉴定/药敏系统，药敏结果按照2017年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行[4]，采用纸片扩散法（KB法）或自动化仪器法（MIC法）标准判读。药敏试验质控菌为：金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。

1.3 数据统计分析

数据统计分析采用WHONET 5.6软件。分析前5位革兰阴性菌、前2位革兰阳性菌、真菌的分布及其耐药性。

2 结  果

2.1 细菌分布

2017年4月～2020年4月共收集新生儿痰液标本4570份，临床分离出病原菌1400株， 检出率为30.63 %。其中革兰阴性菌1158株，占82.71%，革兰阳性菌236株，占16.86%，真菌6株， 占0.43%。主要致病菌排位依次为：肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、无乳链球菌、嗜麦芽黄单胞菌、洋葱博克霍尔德菌。肠杆菌科细菌占所有分离菌株的67.93%（951/1400），其中多见者依次为肺炎克雷伯菌45.07%（631/1400）、大肠埃希菌18.71%（262/1400）、阴沟肠杆菌1.79%（25/1400）;不发酵糖革兰阴性杆菌占所有分离菌株的11.43%（160/1400），其中多见者依次为鲍曼不动杆菌6.14%（86/1400）、铜绿假单胞菌3.64%（51/1400）、嗜麦芽黄单胞菌1.50%（21/1400）。革兰阳性菌中多见者依次为金黄色葡萄球菌13.29%（186/1400）、无乳链球菌1.93%（27/1400）。主要细菌菌种分布见表1。

2.2 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率

（1）金黄色葡萄球菌：耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的检出率为65.05%，克林霉素耐药率为24.73%，检出耐万古霉素菌株3株，对青霉素耐药率高达67.20%，对红霉素的耐药率为58.60%，而对喹诺酮类耐药率低，為2%～6%。（2）无乳链球菌：对青霉素、氨苄西林等100%敏感，对红霉素耐药率为3.70%，对克林霉素耐药率为25.93%，对左氧氟沙星、环丙沙星的耐药率为14%～18%。未检出耐万古霉素菌株。见表2。

2.3 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

2.3.1 主要肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率

肺炎克雷伯菌对氨苄西林耐药率大于75.59%，对哌拉西林、头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑啉等耐药率为63%～66%，对酶抑制剂复合制剂（哌拉西林-舒巴坦和头孢哌酮-舒巴坦）的耐药率达45%～50%。肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为52.14%、美罗培南为52.61%，对喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）耐药率在2%左右。大肠埃希菌对氨苄西林耐药率为61.45%，对头孢唑林、哌拉西林耐药率分别为37.02%和40.08%，对其他头孢类（头孢他啶、头孢西丁、头孢曲松）耐药率为6%～13%，对碳青霉烯类、酶抑制剂复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦和头孢哌酮-舒巴坦）的耐药率在2%以下，对喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）耐药率为17%左右。阴沟肠杆菌对头孢唑林、氨苄西林耐药率为64%～68%，对头孢呋辛、头孢西丁耐药率为28%左右，对碳青霉烯类耐药率为24%，对酶抑制剂复合制剂（哌拉西林-舒巴坦和头孢哌酮-舒巴坦）的耐药率达8%。见表3。

2.3.2 主要不发酵糖革兰阴性杆菌的耐药率

鲍曼不动杆菌对头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松耐药率为53%～67%。对碳青霉烯类（亚胺培南和美罗培南）的耐药率分别为60%和63%，对酶抑制剂复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦）的耐药率为55%左右，对头孢哌酮-舒巴坦耐药率为3%左右，对氨曲南天然耐药。铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率为74.51%，对碳青霉烯类（亚胺培南和美罗培南）耐药率小于6.0%，对氨曲南耐药率低于5.88%，对头孢他啶、哌拉西林耐药率分别为17.65%和21.57%。见表4。

2.4 真菌的耐药率

检出白假丝酵母菌5株，占0.36%，未查出耐药菌株。

3 讨  论

3.1 细菌分布概况

新生儿呼吸系統发育相对不成熟，对病原菌的阻挡和清除能力不足，且免疫功能低下，故呼吸道感染是新生儿感染的主要途径，细菌是新生儿呼吸道感染中主要的病原菌[5]。本调查结果显示：2017年4月～2020年4月送检的新生儿痰液标本共 4570 份，分离出病原菌 1400株，检出率为30.63%。分离菌以革兰阴性杆菌为主，占82.71%。革兰阴性杆菌感染主要为肺炎克雷伯菌，革兰阳性菌感染以金黄色葡萄球菌为主，与付盼等人[6]的报道基本一致。主要致病菌排位依次为：肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、无乳链球菌、嗜麦芽黄单胞菌、洋葱博克霍尔德菌，与汪倩钰等[7]报道的顺序有明显差异，说明新生儿呼吸道感染的病原菌分布和构成，在不同地区存在一定差异。发生差异的原因，可能与各地区地理、气候条件、生活习惯等有关[7]。临床上要关注本地区呼吸道感染病原菌的分布、变化趋势，加强对细菌的动态监测和主动监测，有针对性地制定合理有效的预防控制措施[8]。

3.2 革兰阳性菌感染耐药性分析

金黄色葡萄球菌、无乳链球菌同属于革兰阳性球菌，是导致新生儿细菌感染的重要病原菌。金黄色葡萄球菌产生凝固酶，属于常见致病菌。本次监测发现： 金黄色葡萄球菌检出率为13.29%，耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的检出率为65.05%， 高于SEAS等[9]报道的MRSA的比例（44.7%）。MRSA 的耐药性强，对青霉素耐药率高达67.20%以上，对红霉素耐药率为58.60%，青霉素、红霉素类药物作为一线用药已不合适。克林霉素耐药率为24.73%，检出耐万古霉素菌株3株，需引起临床高度重视。对喹诺酮类耐药率低，但喹诺酮类药物可潜在影响婴儿软骨发育，这阻碍其在新生儿科中的应用。无乳链球菌是围产期感染中占第一位的致病菌，胎儿经过产道时，或通过吸入无乳链球菌感染的羊水，导致肺部感染。无乳链球菌检出率为1.93%，与国内文献报道[10]比例（1.61%）接近。虽然检出率不高，但一旦感染，往往诱发新生儿败血症，死亡率高[11]。本研究中无乳链球菌对青霉素100%敏感，对红霉素耐药率为3.70%，提示临床上对于该类细菌感染，可以首选上述药物。对克林霉素耐药率为25.93%，对喹诺酮类的耐药率为14%～18%，提示克林霉素可作为一线用药。

3.3 革兰阴性杆菌感染耐药性分析

肠杆菌科细菌包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等，在自然界中分布广泛， 定植于人体肠道内，当机体免疫力降低，或长期应用广谱抗菌药物导致菌群失调可引起感染，是引起医院感染最常见的病原菌[12]。大肠埃希菌对氨苄西林、哌拉西林均保持较高的耐药率，需注意产酶菌株的产生及对β-内酰胺类药物广泛耐药的问题，临床上应避免使用该类抗菌药物。对亚胺培南、美罗培南、酶抑制剂复合制剂具有较高的敏感性，耐药率均在8%以下，说明酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类对大肠埃希菌具有良好的抗菌活性，临床上可根据药敏试验结果合理选择用药。我国CHINET网监测显示[13]，2018年肺炎克雷伯菌在临床分离的肠杆菌中，已经超越大肠杆菌，成为第一位致病菌。肺炎克雷伯菌为重要的条件致病菌，近年来已逐渐成为NICU分离出的主要革兰阴性杆菌[14]。本调查监测数据显示：检出肺炎克雷伯菌（45.07%）、大肠埃希菌（18.71%）与文献报道一致[13]。本地区肺炎克雷伯菌感染显著特点表现为耐药率高且为多重耐药：对氨苄西林耐药率大于75.59%，对哌拉西林、对头孢他定、头孢噻肟、头孢唑啉等耐药率为63%～66%，对酶抑制剂复合制剂（哌拉西林-舒巴坦和头孢哌酮-舒巴坦）的耐药率达45%～50%。尤其值得注意的是：肺炎克雷伯菌对亚胺培南耐药率为52.14%、美罗培南为52.61%，明显高于国内文献报道[13]，说明本地区耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌株较多，考虑与本地区使用碳青霉烯类抗菌药物强度大有关，值得警惕和关注。肺炎克雷伯菌产碳青霉烯酶是导致碳青霉烯类抗生素耐药的重要原因[15]。碳青霉烯酶耐药基因除了通过克隆播散外，还可通过质粒、整合子、插入序列等转移性基因原件，在肠杆菌科细菌中进行水平传播;产酶菌株往往携带不止一种耐药基因，故表现为多重耐药[16]。面对耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率较高，对多数临床常用抗生素耐药率增加的严峻形势，临床要引起高度重视，对该类耐药菌株，要主动、重点监测，采取相关措施，规范抗菌药物使用，控制此类细菌传播[17]。非发酵革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌为主，是引起医院感染常见的条件致病菌。本次监测数据显示：鲍曼不动杆菌对多种抗生素均呈现高水平耐药，对头孢他啶、头孢吡肟、头孢曲松耐药率为53%～67%。对碳青霉烯类（亚胺培南和美罗培南）的耐药率分别为60%和63%，明显高于唐震海等[18]报道的结果。对酶抑制剂复合制剂（哌拉西林-他唑巴坦和氨苄西林/舒巴坦）的耐药率为55%左右，但对头孢哌酮-舒巴坦耐药率为3%左右，提示可以采用以头孢哌酮/舒巴坦为基础的抗感染治疗。铜绿假单胞菌对氨苄西林耐药率为74.51%，对氨曲南耐药率低于5.88%，对头孢他啶、哌拉西林耐药率为17%～22%，对碳青霉烯类（亚胺培南和美罗培南）总体耐药率相对较低，小于6.0%，可以适当谨慎应用。非发酵菌对多种抗菌药物天然耐药，并且容易在治疗过程中产生获得性耐药[19]，给临床治疗带来困难，所以临床常考虑联合治疗。

3.4 真菌感染耐药性分析

真菌感染主要以白假丝酵母菌（5株，0.36%）为主，广谱抗生素的广泛应用，破坏正常菌群引起菌群失调，导致真菌繁殖，临床应引起高度重视，需合理使用抗菌药物，避免滥用。

综上所述，本次监测结果显示，本地区新生儿呼吸道感染病原菌分布广泛，主要以革兰阴性杆菌为主，肠杆菌和非发酵革兰阴性杆菌占比例较大，多为条件致病菌，呈现高水平耐药和多重耐药。一方面与婴儿免疫功能低下，细菌易感有关;另一方面与抗菌药物不合理应用有关。广谱抗生素的广泛应用，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性也在增加。碳青霉烯类抗生素应用逐年递增，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌也显著增加，给临床治疗带来很大困难。新生儿科、微生物实验室、医院感控部门、药学等多部门合作，监测本院、本地区细菌分布特点和耐药性，落实感控措施，积极预防医院感染。加强抗菌药物合理应用管理，指导临床医生合理应用抗生素，限制广谱抗生素使用，减少碳青霉烯类抗生素过度使用。降低抗菌药物对细菌耐药性的选择压力，从而减少耐药菌株的产生和传播。

参 考 文 献

[1]  谢伟，景春梅.2010—2015年重庆市某三甲儿童医院新生儿感染细菌的变迁及耐药性分析[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（4）：428-432.

[2]  胡方芳，张华，季萍，等.中国西部地区2016—2017年下呼吸道标本分离细菌的分布及耐药性[J].中国抗生素杂志，2018，43（9）：1089-1094.

[3]  赵颖波，屈晓远，尹畅，等.三级医院碳青霉烯类抗菌药物应用现状分析[J].中国公共卫生，2018，34（2）：285-289.

[4]  Clini caland La boratory Standards Institute（CLSI）. Performance Standards For Antimicrobial Susceptibilitytesting; 26th Informational Supplement[S].Clinical and Laboratory Standards Institute， 2017，M100-S24.

[5]  张琴，许健，宋培培.NICU下呼吸道标本分离的革兰阴性菌分布及耐药性分析[J].国际检验医学杂志，2019，40（20）：2499-2503.

[6]  付盼，王传清，俞蕙，等.中国儿童细菌耐药监测组2018年儿童细菌感染及耐药监测[J].中国循证儿科杂志，2019，14（5）：321-326.

[7]  汪倩钰，李从荣，郭静，等.2016—2018年儿童呼吸道感染病原菌谱与耐药监测[J].中国当代儿科杂志，2019，21（12）：1182-1187.

[8]  王丽萍，邵春红，范会，等.某院2013—2016年儿童呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].检验医学与临床，2018，15（11）：1537-1541.

[9]  SEAS C，GARCIA C，SALLES M J，et al.Staphylococcus aureus bloodstream infections in Latin America：results of a multinational prospective cohort study[J].J Antimicrob Chemother，2018，73（1）：212-222.

[10]  章晟，庄璐，李秋平，等.新生儿监护病房无乳链球菌临床分布及耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2017，16（9）：804-806.

[11]  刘玲，王晓芳，郭利敏，等.我院2010—2017年新生儿无乳链球菌医院感染的流行病学调查分析[J].中国抗生素杂志，2019，44（4）：483-487.

[12]  贾楠，李延年，董丹丹，等.携带NDM-1基因ST571型肺炎克雷伯菌引起新生儿医院感染暴发的研究[J].中国实验诊断学，2017，21（11）：1873-1876.

[13]  胡付品，郭燕，朱德妹，等.2018年CHINET中国细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2020，20（1）：1-10.

[14]  吕华，孙伟，顾美虹，等. 浙江大学医学院附属儿童医院2013年至2017年新生儿重症监护室医院感染变化趋势分析[J]. 中华传染病杂志，2019，37（9）：552-555.

[15]  高倩倩，殷杏，祝俊英，等.碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的分子特征[J].中国感染与化疗杂志，2018，18（1）：53-57.

[16]  陈金云，傅鹰，杨青，等.KPC-2及 IMP-4酶介导肠杆菌科细菌碳青霉烯类耐药研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2015，35（6）：419-426.

[17]  李朝晖，康文清，张耀东，等.2014年至2016年医院新生儿重症监护室肺炎克雷伯菌分布和耐药性分析[J].实验与检验医学，2018，36（6）：977-980.

[18]  唐震海，胡錢红，麦菁芸，等. 新生儿重症监护病房鲍曼不动杆菌感染的临床调查与耐药现状[J].中国新生儿科杂志，2013，28（3）：167-171.

[19]  杨艳飞，汤淑芹，陈中，等.ICU下呼吸道感染患者病原菌与耐药性及多药耐药菌感染影响因素分析[J].中华医院感染学杂志，2019，29（3）：369-372.

（收稿日期：2021-07-03 修回日期：2021-09-13）

（编辑：梁明佩）