维生素D受体激动剂联合营养性维生素D治疗特发性膜性肾病的临床疗效研究

曾媛媛， 叶 琨， 廖 鑫， 邓梅秋， 罗晓娟

膜性肾病(membranous nephropathy,MN)是原发性肾小球疾病的常见原因，在青少年中的构成比增长尤为显著[1]，其发生的原因多样，根据病因可分为特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy,IMN)和继发性膜性肾病(secondary membranous nephropathy,SMN)。大部分MN患者为IMN，约20%为SMN。IMN具有病程反复、慢性迁延的特点。有研究[2]显示，在发展中国家，IMN是疾病进展至终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的主要原因之一，给社会带来了沉重的经济负担。本课题组前期研究发现，IMN患者血清25-羟基维生素D[25-hydroxy vitamin D,25(OH)D]水平较健康人群低，其可能与IMN患者的临床表现及肾脏病理改变的严重程度有关，并参与了IMN的发病过程[3]。笔者在临床中亦发现，IMN患者25(OH)D水平普遍偏低，使用维生素D受体激动剂(vitamin D receptor activator,VDRA)治疗后并不能有效升高患者25(OH)D水平；当25(OH)D不足时，IMN患者的尿蛋白水平升高，而白蛋白(albumin,ALB)升高不明显，感染风险增加，肾病治疗效果欠佳。目前关于维生素D在肾病中的治疗主要集中在VDRA制剂方面，较少使用营养性维生素D(nutritional vitamin D,NVD)进行治疗的研究报道。鉴此，本文旨在通过比较单纯VDRA和VDRA联合NVD两种治疗方案在IMN患者中的有效性和安全性，以期为临床诊治提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2017年9月至2019年9月广西壮族自治区人民医院肾内科收治的初发IMN且伴25(OH)D<75 nmol/L患者60例。根据患者接受治疗方案的意愿将其分为VDRA组(34例)和VDRA联合NVD组(26例)。两组年龄、性别、体质量指数(body mass index,BMI)、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)经肾脏穿刺活检诊断为IMN患者，年龄≥14岁；(2)肾穿前检测血清25(OH)D水平<75 nmol/L；(3)24小时尿蛋白定量(24-hour urinary protein quantity,24h up)<4 g，估算肾小球过滤率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)≥60 ml/(min·1.73 m2)；(4)未接受激素、环磷酰胺(cyclophosphamide,CTX)、他克莫司(tacrolimus)、霉酚酸酯(mycophenolate mofetil,MMF)或环孢素A(cyclosporin A,CsA)等免疫抑制剂治疗。排除标准：(1)入组前1个月内使用过维生素D或维生素D类似物等相关药物；(2)合并自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、抗心磷脂抗体综合征、硬皮病、多发性硬化、特发性血小板减少症、自身免疫性脑脊髓膜炎等；(3)合并急性或慢性感染性疾病，如乙肝、丙肝、艾滋病、结核、肺炎、炎症性肠炎(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、泌尿系统感染、寄生虫(钩虫、绦虫、肝吸虫)感染等；(4)有恶性肿瘤病史；(5)妊娠。所有研究对象知情同意参与本研究。

1.3治疗方法 (1)VDRA组口服骨化三醇胶丸(上海罗氏制药有限公司)，0.25 μg/次，1次/d。(2)VDRA联合NVD组在VDRA组方案基础上加服维生素D2软胶囊(大连水产药业有限公司)，5 000 IU/次，1次/d。……