25例硬脊膜动静脉瘘患者的临床特征分析

高煜，冯雪丹，王向波，闫鹤立，马红梅，邹璨

硬脊膜动静脉瘘（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是后天获得性疾病[1]，约占脊髓血管畸形的70%[2]。其发病机制是供应硬脊膜或神经根的动脉在穿过硬脊膜时与脊髓引流静脉直接交通形成瘘口，高压的动脉血通过瘘口进入静脉，导致静脉回流障碍、压力增高，引发脊髓水肿、功能障碍，甚至缺血、坏死。该病年发病率为（0.5～1）/10万[3]，临床表现不典型，极易误诊、漏诊，确诊依靠全脊髓DSA检查，延误诊治则会造成脊髓不可逆损害，导致严重不良预后。现回顾性分析25例SDAVF患者的临床特征，为早期正确诊治该病提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性纳入2015年1月-2020年12月北京丰台右安门医院神经内科及神经外科连续收治的SDAVF患者为研究对象。纳入标准：①经全脊髓DSA确诊为SDAVF；②行瘘口切除术或血管内介入栓塞治疗。排除标准：①影像学资料不完整；②合并其他脊髓疾病影响脊髓功能。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 通过电子病历系统收集SDAVF患者的临床资料，包括性别、年龄、病程、临床表现、脑脊液检查、影像学资料、治疗及转归。

1.2.2 随访及预后评价 通过门诊或电话随访了解患者病情转归，中位随访时间为5（3～6）个月。术前及末次随访时采用改良Aminoff-Logue评分（Aminoff and Logue score）标准对患者的脊髓功能进行评分[4]，评分项目及对应分值：①步态，下肢肌力及步态正常计0分，下肢力弱但行走不受限计1分，行走受限计2分，行走需要一根拐杖或一些支持计3分，行走需要双拐杖计4分，卧床或坐轮椅计5分；②小便，正常计0分，尿急、尿频、尿迟计1分，偶尔失禁或潴留计2分，持续失禁或潴留计3分；③大便，正常计0分，轻度便秘、通便药物有效计1分，偶尔失禁或持续严重便秘计2分，持续失禁计3分。患者脊髓功能评分等于三项分值之和，疗效分为改善、无缓解和恶化。改善：经治疗Aminoff-Logue评分减少≥1分；无缓解：Aminoff-Logue评分减少=0分；恶化：Aminoff-Logue评分增加≥1分。

1.3 统计学方法 本研究为描述性研究，正态分布的计量资料以表示，非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示，计数资料以例数或百分比（%）表示。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共纳入25例SDAVF患者，其中男性21例（84.0%），女性4例（16.0%），男∶女=5.3∶1，发病年龄40～75岁，中位发病年龄61岁。病程2天～5年，中位时间5（2～12）个月。本组16例（64.0%）有误诊史，分别误诊为腰椎间盘突出症6例（24.0%）、脊髓炎性脱髓鞘类疾病8例（32.0%）、脊髓肿瘤2例（8.0%）。

2.2 临床表现 ①起病形式：隐匿起病缓慢进展21例（84.0%），在此基础上突然加重3例（12.0%），急性起病4例（16.0%）。②首发症状：双下肢无力5例（20.0%），双下肢麻木6例（24.0%），双下肢无力合并麻木13例（52.0%），尿潴留1例（4.0%）。③高峰期症状及体征：表现为运动障碍（双下肢或四肢无力）25例（100.0%），感觉障碍（双下肢、四肢、会阴部麻木）22例（88.0%），尿便功能障碍（尿失禁、尿潴留、排尿费力、便秘）16例（64.0%），腰背部疼痛3例（12.0%），呼吸费力、构音障碍、吞咽困难2例（8.0%）。查体：双下肢肌力减退（肌力0～Ⅳ级）23例（92.0%），四肢肌力减退（肌力Ⅱ～Ⅲ级）2例（8.0%），均远端无力较近端明显；下肢肌肉萎缩1例（4.0%）；腱反射减弱7例（28.0%），腱反射活跃并病理征阳性8例（32.0%）；深感觉减退5例（20.0%），浅感觉减退21例（84.0%），感觉平面在胸2～腰1。

2.3 脑脊液检查 11例行腰椎穿刺术，脑脊液初压均正常（110～160 mm H2O，1 mm H2O=0.0098 kPa），2例脑脊液白细胞计数轻度升高[分别为10×106/L、14×106/L（正常值为≤8×106/L）]，8例脑脊液蛋白水平升高[51～171 mg/dL（正常值8～43 mg/dL）]。

2.4 影像学检查

2.4.1 脊髓MRI平扫 ①本组25例中19例（76.0%）病变位于胸腰段，2例（8.0%）病变位于骶段，4例（16.0%）病变位于颈段及颅颈交界区；均表现为长节段脊髓病变，累及4～10个节段，脊髓水肿增粗，术后水肿可较前消退（图1A～B）。②T1WI序列呈低信号[18例（72.0%）]或等信号[7例（28.0%）]，T2WI序列均为高信号（图1A、图2A～B）。③19例（76.0%）髓周可见粗大的引流静脉，T2WI序列呈“虫蚀样”异常血管流空影（图1A、图2A），其中脊髓背侧15例（78.9%）、腹侧2例（10.5%）、背腹侧均可见2例（10.5%）。④18例行MRI增强扫描，11例（61.1%）强化，表现为髓质不规则片状强化或伴脊髓表面线样强化（图3A），其中5例（45.5%）呈现“断层征”（图2C）。

图1 颅颈交界区硬脊膜动静脉瘘影像学表现

图2 胸腰段硬脊膜动静脉瘘影像学表现

2.4.2 脊髓CTA检查 13例（其中2例为双瘘口）在DSA检查前行脊髓CTA检查。脊髓表面可见异常迂曲血管影（图2D）。除1例脊髓CTA检查发现1个瘘口而经DSA检查证实为2个瘘口外，其余12例脊髓CTA检查发现瘘口位置与DSA检查结果符合，瘘口检出率为93.3%（14/15）；10例脊髓CTA检查供血动脉来源与DSA检查结果相符（图1C～D），3例不能查明供血动脉，供血动脉的检出率为80.0%（12/15）。

2.4.3 全脊髓DSA检查 25例患者中，23例（92.0%）为单瘘口，2例（8.0%）为双瘘口。单瘘口23例：瘘口位于胸段12例（52.2%），腰段6例（26.1%），颈段及颅颈交界区3例（13.0%，图1D），骶段2例（8.7%）；供血动脉为肋间动脉12例（52.2%），第1腰动脉6例（26.1%），椎动脉2例（8.7%），小脑后下动脉、骶前动脉分支及髂内动脉分支各1例（4.3%）。双瘘口2例：1例瘘口分别位于颅颈交界区和胸5椎体水平（图3B～D），由右侧椎动脉脑膜支和右侧胸5肋间动脉供血（图3C～D）；另1例瘘口分别位于胸6、胸10椎体水平，由相应肋间动脉供血。

图3 双瘘口硬脊膜动静脉瘘影像学表现

2.5 治疗及转归 初诊误诊的患者中7例接受糖皮质激素治疗，其中6例给药后48 h内症状迅速加重，1例症状无变化。确诊后21例（84.0%）行瘘口切除术，4例（16.0%）行血管内介入栓塞治疗。中位随访时间为5（3～6）个月，4例（16.0%）失访。完成随访的21例患者采用改良Aminoff-Logue评分评价预后：17例（81.0%）改善，3例（14.3%）无缓解，1例（4.8%）恶化并死亡。17例脊髓功能改善的患者中，16例（76.2%）运动功能改善，Aminoff-Logue步态评分减少1分11例、减少2分5例；6例（33.3%）尿便功能改善，Aminoff-Logue小便评分减少1分4例、减少2分2例，大便评分减少1分3例、减少2分1例。

3 讨论

SDAVF好发年龄为60～70岁，男性发病率为女性的5倍[3]，本组病例年龄构成及性别比例符合SDAVF常见于中老年男性的特点。SDAVF多隐匿起病缓慢进展，与以往报道一致[2-3]，本组18例患者慢性起病进行性加重，3例患者在此基础上突发加重，数小时内急剧进展，其中1例因劳动负重诱发，考虑与髓内动静脉压力差快速增大有关[5]，但潜在的动静脉交通开放（瘘口形成）的原因目前尚不明确。

SDAVF多发生于脊髓胸腰段，占90%[6]，骶段次之，颈段及颅颈交界区较为罕见，仅占2%[7]。本组19例（76.0%）患者病变位于脊髓胸腰段，多表现为自下而上发展的双下肢无力、感觉障碍及尿便功能障碍。其中3例（12.0%）伴有腰背部疼痛，考虑为充血增粗的髓周静脉压迫神经根引起。2例（8.0%）患者病变位于脊髓骶段，尿便功能障碍较早出现，其中1例以排尿障碍起病。4例（16.0%）患者病变位于颈段及颅颈交界区，比例高于既往报道[7]。颈段及颅颈交界区SDAVF静脉引流方式决定临床症状，高流量向颅内引流可导致颅内出血[7-8]，低流量向脊髓引流导致脊髓功能障碍[9]。本组4例颈段及颅颈交界区SDAVF均为低流量向脊髓引流，2例患者虽颈髓受累但未出现上肢无力，另外2例患者初始症状为四肢无力，随着水肿向上延伸累及脑干，出现呼吸费力、构音障碍、吞咽困难，并在1周内快速进展至呼吸衰竭而使用呼吸机辅助通气。脑干功能障碍是颈段及颅颈交界区SDAVF的特殊表现，此型SDAVF进展迅速，病情凶险，应密切观察其病情变化。

SDAVF患者脑脊液检查可呈蛋白-细胞分离现象[10]，或呈白细胞及蛋白均升高的类炎症反应[11]，考虑与脊髓表面静脉压升高，细胞及蛋白外渗至脊髓蛛网膜下腔有关[12]。值得重视的是，这一特点易与脊髓炎混淆而导致误诊。本组2例患者脑脊液白细胞升高，8例患者脑脊液蛋白升高。如果临床表现符合SDAVF，不能因脑脊液呈类炎症反应而否定SDAVF的可能，应积极完善DSA检查明确诊断。

本组病例MRI均表现为脊髓中央髓质水肿，脊髓增粗，T2WI矢状位呈纵行条状高信号，水平位呈中央高信号、周围低信号环；76.0%的患者T2WI可见髓周异常血管流空影；61.1%的患者增强MRI呈片状强化或伴脊髓表面线样强化：本组病例以上影像特征与既往报道相符[3，13]。异常血管流空影是SDAVF早期诊断的关键[14]。静脉高压继发血脊髓屏障破坏，对比剂漏入髓质是出现髓质强化的原因。Zalewski等[15]在43%髓质强化的病例中观察到“断层征”，即长节段髓质强化连续性出现一处或多处中断，推测其原因为各脊髓节段固有静脉引流路径不同，部分节段无引流障碍，未出现静脉高压，髓质不发生强化。本组5例（45.5%）可见“断层征”，“断层征”有助于SDAVF的早期识别。

DSA可显示瘘口位置、供血动脉及引流静脉，是诊断SDAVF的“金标准”，但由于DSA为有创操作、技术难度大，其使用受到限制。CTA对瘘口位置的判断有很高的准确度，且因扫描范围广对发现多个瘘口有一定优势[16]。本组13例SDAVF患者行CTA检查，与DSA检查结果比较，CTA对瘘口的检出率为93.3%，对供血动脉的检出率为80.0%。CTA检查安全无创、操作简单、结果准确度高，且有助于快速发现多个瘘口，建议对可疑SDAVF患者进行常规CTA筛查，也可将其作为判断手术效果的检查手段。

SDAVF的治疗目的是封闭瘘口，解除静脉高压。本组21例行瘘口切除术，4例行血管内介入栓塞治疗。一项前瞻性队列研究结果显示，术后1年随访74.5%的患者运动功能恢复，仅58.5%的患者排尿功能改善，43.6%的患者排便功能改善[17]。本组出院后末次随访，76.2%的患者运动功能改善，33.3%的患者尿便功能改善。1例恶化死亡病例SDAVF病变位于颅颈交界区，大剂量激素冲击治疗后病情恶化，虽行瘘口切除术仍因并发重症肺炎死亡。

术前症状持续时间及误诊史是影响预后的关键因素[18]。本组1例颅颈交界区SDAVF患者虽病情危重，进展迅速，但因及时行血管内介入栓塞治疗而获得良好预后。3例术后症状无缓解者，均术前病程长且有误诊史，长时间静脉高压导致脊髓不可逆损伤影响其预后。SDAVF平均确诊时间为1～3年，误诊率高[19]。本组误诊率为64.0%，分别误诊为腰椎间盘突出症、脊髓炎性脱髓鞘类疾病和脊髓肿瘤。SDAVF被误诊为炎性脱髓鞘类疾病时，常经验性给予糖皮质激素冲击治疗，给药后症状快速恶化是SDAVF的警示征[20]，发生率可达90%，通常在给药后24 h内发生，48 h达峰[21]。可能的机制是糖皮质激素导致水钠潴留，容量增高加重静脉高压性脊髓损伤[10]。本组7例糖皮质激素治疗患者中6例在给药后48 h内症状急剧加重，其中1例死亡。此外，停用糖皮质激素后随着高容量状态的改善临床症状也能得到一定程度的缓解，又容易被误判为糖皮质激素治疗有效而导致多次误用。本组1例入院前先后给予3次糖皮质激素冲击治疗，虽积极手术治疗仍遗留四肢严重残障。因此，是否使用糖皮质激素也是影响预后的重要因素之一，对于长节段脊髓病变，在除外SDAVF前应慎用糖皮质激素。

综上所述，SDAVF多发生于脊髓胸腰段，以进行性运动、感觉、尿便功能障碍为主要临床表现，颅颈交界区SDAVF可出现脑干功能障碍甚至危及生命。脑脊液检查可呈类炎症反应，是导致误诊的因素之一。脊髓增强MRI“断层征”有助于SDAVF的早期识别，DSA检查是SDAVF确诊的“金标准”。脊髓CTA检查安全无创、操作简单，对瘘口和供血血管的检出率较高，建议将其作为SDAVF的常规筛查手段。SDAVF临床表现缺乏特异性，容易误诊，早期诊治可更好地改善患者预后。

【点睛】SDAVF临床表现缺乏特异性，极易误诊，正确解读脊髓MRI，及早完善CTA、DSA检查有助于该病的早期识别。该病病因仍不明确，实验动物模型仍未能成功建立，应加强SDAVF的基础研究，以指导临床治疗和疾病预防。