改良远端缺血预处理对冠状动脉旁路移植术患者心肌损伤的保护作用

张连芹 刘金东

冠脉动脉旁路移植术(coronary artery bypass surgery，CABG)是目前临床上治疗冠心病的主要方法，根据患者血管腔阻塞的程度以及心功能状态，相当一部分患者需要在体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)辅助下进行手术，但在体外循环期间，由于心脏停跳，心肌发生缺血缺氧，恢复血流再灌注时可发生严重的缺血再灌注损伤，导致患者术后并发症发生率增加。远端缺血预处理(remote ischemic preconditioning，RIPC)是在组织发生缺血前，通过对患者肢体进行间断的血流阻断与开放，可产生早期和延迟的器官保护作用[1]。本研究拟实施改良肢体RIPC，通过增加肢体RIPC的预处理次数，观察其对心肌损伤的保护作用，为临床应用提供依据。

资料与方法

1. 一般资料: 本研究获徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会批准(XYFY2016-KL035-01)并进行临床试验注册(NCT-03010839)，患者均签署知情同意书。选择笔者医院择期行CABG患者162例，患者年龄45～70岁，体重 46～85 kg，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①有严重外周血管闭塞性疾病；②本次手术为不停跳冠状动脉旁路移植术(off pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)手术；③术前心脏超声显示射血分数<30%；④术前患者有置入心脏起搏器或除颤器；⑤术前有严重的肝肾衰竭。将患者随机分为改良远端缺血预处理组(R组)和对照组(C组)，每组81例。

2.方法:患者入室后监测心电图、脉氧，局部麻醉下行左桡动脉穿刺置管测压。麻醉诱导：静脉注射依托咪酯0.3mg/kg，咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼1μg/kg，罗库溴铵1mg/kg。气管插管后行机械通气，VT6～8ml/kg，RR 10～12次/分。麻醉诱导后行右侧颈内静脉穿刺置管测压，监测鼻咽温、直肠温，置入TEE探头行术前与术中评估。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4～8mg/(kg·h)和顺阿曲库铵0.08～0.12mg/(kg·h)。本研究根据参考文献[2]，R组给予远端缺血预处理措施，C组为对照组，R组分别于术前24h、术前12h、麻醉诱导后进行改良肢体RIPC处理，每次在患者右上肢上臂绑上止血带，对止血带进行充气加压至无法触及肱动脉搏动，持续5min阻断上肢血流，然后将止血带放气使其再灌注5min，此过程进行3个周期。……